??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》等文件要求，市醫保結算中心持續加強經辦規范建設和內部控制，加快審核經辦能力提升步伐，堅決扛起維護基金安全的政治責任，聚焦支付方式改革，注重大數據統計分析，抓住門診門特人頭付費關鍵領域，著力降低群眾個人負擔，切實維護基金安全。
一、搭建審核經辦四梁八柱
全面加強審核經辦機構規范化建設，制定《天津市醫療保障費用審核管理辦法（試行）》10項配套措施；制定聯網醫療費審核實施細則、智能審核、實地核查、調整支付、醫保目錄更新維護等11項業務操作規范；出臺《數據安全管理制度》《互聯網審核細則》《調整支付經辦操作手冊》等多項具體制度規范，初步建立起一套制度強基礎、一組規范作支撐、一個內控體系抓執行的“三個一”制度體系，為依法審核經辦提供制度保障。
二、強化大數據畫像分析支撐
加強DRG病組數據挖掘，形成大數據畫像，通過病例診斷、治療方式與收費項目的關聯性發現問題線索，對標臨床路徑發現可能存在的服務不足等違規行為。加強數據統計分析，將基金宏觀支付情況與具體費用相結合，高質量完成DRG付費、聯網醫療費審核結算、住院個人負擔、互聯網醫療、民營定點醫療機構等多項專題分析，為精準落實政策提供強力支撐。
三、創新線上線下相結合的審核模式
積極探索支付方式改革下新的審核監管模式，聚焦轉嫁費用、服務不足、審計飛檢等重點問題，組建5個核查小組，對42家醫療機構387份醫保結算清單和522條審計疑點數據開展實地核查。充分利用大數據畫像和線上疑點數據，通過對比結算清單和實際病歷，對為腫瘤化學治療療程、玻璃體積血、痔瘡與肛周血栓形成相關手術、經皮冠狀動脈支架植入等83個DIP分組進行深入了解，研判疑似高套分值、服務不足等問題；對審計發現的8個診療項目加大實地核查力度，規范診療行為，為建立綜合監管指標體系，創新線下線上相結合的審核模式奠定基礎。
四、抓實內部控制降低經辦風險
貫徹落實國家醫保局《醫療保障經辦機構內部控制管理規程（試行）》，制定《天津市醫療保障基金結算中心內部控制操作實施意見》。對內加強內部控制，制定《市醫保結算中心內部控制風險防控清單》，涵蓋4大類、24項核心環節、40個風險點，聚焦審核經辦風險崗位，對業務名稱、文件依據、業務流程、風險點及等級、風險防控措施等方面進行明確。2023年共開展內部控制月度科室自查10次，季度抽查檢查3次，年度風險評估1次。對外加強宣傳培訓，壓實醫療機構維護基金安全主體責任，組織業務經辦培訓班、業務經辦公開課、三級醫療機構宣講培訓等各類宣傳培訓活動78場次，全力打造審核結算宣傳培訓名片。