日前，市政府辦公室印發《完善南平市基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》，現將政策出臺背景和主要內容解讀如下：
一、背景依據
（一）基本情況。我國職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金主要用于住院（大病）醫療費用支出，個人賬戶主要用于門診（小病）醫療費用支出。個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用，但隨著社會經濟的發展，醫療需求的提高，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯。為此，我市2019年起探索建立了職工醫保普通門診統籌，提高門診費用保障水平。2022年1月，省政府辦公廳印發《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號），在現有職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個人賬戶，健全完善職工醫保門診共濟保障機制，統一門診共濟保障待遇，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔。
（二）制定依據。《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發〈建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫保辦發〔2021〕35號）、《福建省人民政府辦公廳關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）等文件要求。
二、目標任務
根據閩政辦〔2022〕2號要求，通過“一升一降”功能轉換，即改進職工醫保個人賬戶計入辦法，減少個人賬戶劃撥，增加的統籌基金用于提高職工醫保門診共濟保障水平，完善職工醫保門診共濟保障機制。為做好前后政策銜接，穩妥推進改革，設置過渡期，逐步統一全省個人賬戶劃撥和職工醫保門診待遇政策。
三、主要內容
包括完善職工醫保普通門診統籌、規范職工醫保門診特殊病種、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍、同步提高城鄉居民保障待遇等內容。
根據省醫保局《關于職工醫保門診待遇起付線和最高支付限額計算口徑有關問題的通知》（閩醫保明電〔2022〕1號）要求，職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種起付線、最高支付限額與當地全口徑城鎮單位就業人員平均工資掛鉤，本次以2021年統計部門公布的當地上年度（即2020年）數據為準。我市2020年全口徑城鎮單位平均工資為65676元，按1%計算起付線，25%計算最高支付限額，原則上四舍五入取整確定，其中起付線標準計算值百位四舍五入取整（700元），最高支付限額計算值千位四舍五入取整（16000元）。
（一）統一職工醫保普通門診統籌待遇標準
2022年3月1日起，普通門診統籌起付線標準調整為政策范圍內醫療費用700元，年度最高支付限額調整為醫保政策范圍內醫療費用16000元。起付線標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，在職人員統籌基金支付比例為75%、退休人員為80%，基層醫療機構增加10個百分點進行支付。
在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌不設起付標準，由統籌基金按基層醫療機構支付比例支付（不計入普通門診統籌起付線累計）。原有單列門診統籌支付的醫保藥品支付政策不變。
（二）規范職工醫保門診特殊病種
職工醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上調整為29個門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理和支付，起付標準調整為700元，最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病門診特殊病種單列，額度均設為6000元。），統籌基金按住院報銷比例支付。在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統籌基金按基層醫療機構住院報銷比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。
（三）改進個人賬戶計入辦法
逐步調整個人賬戶計入辦法，2022年3月起，在職職工個人賬戶計入標準調整為：40周歲以下為本人參保繳費基數的2.35%，40周歲以上為本人參保繳費基數的2.6%；退休人員個人賬戶計入標準調整為：70周歲以下按本人養老金的3%劃撥，70周歲以上按本人養老金的3.5%劃撥。2023年12月前，在職職工個人賬戶計入標準調整為本人參保繳費基數的2%，退休人員個人賬戶按南平市當年基本養老金平均水平的2.5%，由統籌基金定額劃入。
（四）規范個人賬戶使用范圍
個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
（五）同步提高城鄉居民保障待遇
2022年3月1日起，同步調整城鄉居民門診特殊病種種類、最高支付限額和普通門診統籌標準。
（1）調整門診特殊病種
我市城鄉居民醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上，參照職工醫保門診特殊病種種類合并、新增后，調整為32個門診特殊病種，其中29個與職工醫保門診特殊病種種類相同，增加兒童聽力障礙、高血壓Ⅰ期、登記有高血壓和糖尿病兩種慢性病病種等門診特殊病種。門診特殊病種管理和支付按現行規定執行。同時，調整高血壓、糖尿病最高支付限額為各6000元。
（2）調整普通門診統籌標準
城鄉居民醫保在統籌區范圍內定點的基層醫療衛生機構設立普通門診統籌，不設起付線，政策范圍內醫療費用（不含診查費）報銷比例調整為80%，單次基金支付限額30元，2022年度封頂線調整為基金支付240元，家庭醫生簽約服務費統籌基金支付部分與普通門診統籌共用一個年度封頂線。
今后，當年度城鄉居民參保個人繳費新增部分的50%用于提高普通門診統籌標準。
四、政策特點
（一）落實全省政策。按照國家、省上統一部署，在現有普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，細化我市職工醫保普通門診統籌政策實施辦法，縮小與其他地市間的待遇差距，實現制度更加公平更可持續。
（二）機制聯動轉換。圍繞加強門診共濟保障和改進個人賬戶兩項任務，形成聯動機制，個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯動實施。同時，為做好前后政策銜接，穩妥推進改革，設置過渡期，逐步統一全省個人賬戶劃撥和職工醫保門診待遇政策，2023年底實現改革目標。
（三）引導基層就醫。職工醫保普通門診統籌在基層醫療機構支付比例增加10個百分點，在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌和門診特殊病種均不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付；城鄉居民醫保普通門診年度封頂線提高40元，引導參保人員基層就醫。