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各縣（市）人民政府，州政府各部門、各直屬機構：

經州人民政府批復同意，現將《黔東南州“十四五”全民醫療保障規劃》印發給你們，請認真貫徹執行。

黔東南州醫療保障局黔東南州發展改革委員會

2022年4月12日

（此件公開發布）

2022年4月

目錄

前言4

第一章規劃背景5

第一節發展基礎5

第二節面臨形勢8

第二章總體思路和發展目標9

第一節指導思想9

第二節基本原則10

第三節發展目標11

第三章重點任務13

第一節鞏固參保覆蓋面13

第二節鞏固優化基本醫療保障待遇水平13

第三節健全完善多層次醫療保障體系15

第四節完善醫療保障籌資運行機制17

第五節促進醫藥供給服務價格形成機制18

第六節優化完善醫療保障支付機制19

第七節健全基金監管服務體系21

第八節提升醫療保障公共服務能力23

第四章保障措施25

第一節加強組織領導25

第二節強化法治保障25

第三節加強技術支撐26

第四節加強隊伍建設26

第五節加大財政投入26

前言

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會穩定和諧的重大制度安排。習近平總書記多次強調，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，要全面建立中國特色醫療保障制度。

“十四五”時期，是全國同步全面建成小康社會之后的首個五年計劃，也是黔東南州醫療保障局成立后首個規劃期，編制《黔東南州“十四五”全民醫療保障規劃》，對指導新時期全州醫療保障事業高質量發展具有重要意義。

本規劃依據《中共中央關于深化醫療保障制度改革意見》（中發〔2020〕5號）《國家醫療保障局“十四五”全民醫療保障規劃》《貴州省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五遠景目標綱要》《中共貴州省委貴州省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（黔黨發〔2020〕26號）《貴州省“十四五”全民醫療保障規劃》以及《中共黔東南州委黔東南州人民政府關于印發黔東南州深化醫療保障制度改革實施方案的通知》（黔東南黨發〔2021〕18號）《黔東南州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五遠景目標綱要》等重要文件編制，是推進未來五年全州醫療保障工作的行動指南。

第一章規劃背景

第一節發展基礎

“十三五”期間，在州委、州政府的堅強領導下，全州各級醫療保障部門以習近平新時代中國特色社會主義理論指導，堅持以人民為中心的發展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和脫貧攻堅的戰略要求，不斷深化醫療保障制度改革，完善醫療保障管理體制，鞏固和落實各項醫療保障待遇，不斷提升醫療保障管理服務能力，確保醫療保障基金安全運行，醫療保障工作取得顯著成績。

1.制度建設取得重大突破。“十三五”期間，結合全州醫療保障工作實際，先后出臺多項醫療保障政策性文件。實現了職工醫保的州級統籌管理。推進城鄉居民醫保制度整合，統一了城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，提高了大病保險籌資標準和統籌層次。在全州建立了統一的職工醫保繳費年限政策。全面推進實施生育保險與職工基本醫療保險的合并實施。進一步完善了醫療保險的籌資機制，鞏固和擴大了醫保參保覆蓋范圍。積極推進醫保支付方式改革，建立了全州職工醫保總額預付費控制制度，實現了以按病種、按人頭和按床日付費等多種付費方式相結合的醫保支付方式，有效節約了醫保資金，提高了資金使用效能。完善醫療保險智能審核監控系統，強化了醫療保險基金監管。建立了城鄉居民高血壓、糖尿病門診保障制度，將城鄉居民“兩病”患者門診使用規定藥品費用納入基金支付范圍，并在全州統一支付標準，減輕了“兩病”患者的就醫負擔。截至2020年底，全民醫保參保總人數達到451.85萬人，基本醫療保險參保率穩定在95%以上。職工醫保政策范圍內報銷比達到80%；居民醫保政策范圍內報銷比達到70%。

2.醫保助力脫貧攻堅取得重大成果。嚴格執行基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，醫保精準脫貧成效顯著。實現130.2萬建檔立卡貧困人口動態應保盡保、應資盡資。按照“一站式、一單清”要求，打造了規范便民的醫療保險結算體系。2020年，全州建檔立卡貧困人口看病就醫報銷共計350.91萬人次，醫保報銷支出共計10.64億元，其中住院保障23.68萬人次，醫保報銷支出9.21億元，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧、因病返貧。

3.管理服務體系建設取得重大進展。按照中央、省和州機構改革部署要求，于2019年2月組建黔東南州醫療保障局，整合了人力資源社會保障部門城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險；衛生健康部門新型農村合作醫療和藥品、醫用耗材招標采購職能；發改部門的藥品和醫療服務價格管理職能，以及民政部門醫療救助職能，賦予醫療保障部門統一負責監管醫保基金，制定藥品和醫用耗材招標采購政策并監督實施，確定醫療服務項目、醫療服務設施收費政策等職能。同時，積極推進醫保經辦體系建設，組建成立黔東南州醫療保障事務服務中心，初步建成全州醫療保障管理服務體系，順利實現全州各項醫療保障工作的平穩銜接和有序推進。

4.醫藥服務供給改革取得積極成效。全面取消公立醫療機構醫用耗材加成，實施動態調整醫療服務項目，開展藥品價格監測。積極推進落實國家藥品集中采購試點成果，大幅降低了藥品價格，有效節約了醫保基金支出，顯著減輕了患者經濟負擔。

5.醫療保障基金監管卓有成效。強化基金安全監管體系建設，完善醫保投訴舉報獎勵制度，建立醫保、衛健、公安等部門聯席工作機制以及醫保專家庫，嚴格開展日常監管和打擊欺詐騙保專項治理活動，積極推進醫保智能審核監控，建立第三方協同監管機制。努力營造全社會高度重視、積極參與的常態化醫保反欺詐工作機制。

6.醫保公共服務水平顯著提升。深入推進“放管服”改革，按照統一標準規范了全州醫療保障政務服務事項，優化了醫療保障服務流程。推進實施綜合柜員制，醫保經辦服務進駐政務服務大廳，推行“一門服務、一窗辦理、一次辦成”模式，顯著提高醫保經辦服務效率和服務質量。

“十三五”時期，是我州醫療保障事業發展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發展過程中也存在一些問題和不足。一是多層次醫療保障制度體系建設尚不完善，制度供給和群眾多樣化、高質量保障需求尚有差距；二是待遇保障水平尚存不足，不能滿足和適應人民群眾日益增長的更高水平需要；三是籌資機制有待進一步優化，參保繳費的基礎尚不穩固；四是醫保支付方式、醫療服務價格和藥品采購政策改革相對滯后；五是醫療保障公共服務平臺基礎薄弱，信息化、標準化、規范化、專業化建設水平不高。

“十三五”黔東南州醫療保障發展情況表

第二節面臨形勢

從機遇看，“十四五”時期，全州經濟發展的基礎條件持續改善，產業升級持續推進，戰略部署深入實施，開放融合持續向好，全州醫療衛生服務體系建設全面提速，健康黔東南的基礎條件進一步改善。醫療保障機構改革落實到位，進一步理順管理體制，形成“三醫聯動”治理新格局，醫保管理體制優勢初步顯現。全民醫療保障制度框架基本定型，制度基礎持續穩固。大數據、“互聯網+”、云計算、區塊鏈等現代信息網絡技術快速發展，為進一步加強全州醫療保障信息化、網絡化、智能化建設，強化分級診療、優化資源分布，提高技術服務水平，提高管理服務效能奠定良好基礎。人民群眾生活水平日益提高，醫療保障政策深入人心，全社會關心和支持醫療保障事業發展的良好氛圍正在加速形成。各級黨委、政府更加重視醫療保障體系建設，將深化醫療保障改革作為提升治理能力水平、實現治理現代化的重要內容，使醫療保障事業處于前所未有的重要戰略機遇期。

從挑戰來看，受人口老齡化、疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病爆發等因素的影響，以及醫療技術進步人們更加重視健康保障等原因，預計“十四五”時期全州醫療衛生總費用仍將持續上漲，醫保基金支付壓力將持續增大。伴隨人口流動性加速，對異地醫保和醫保關系轉移接續等更高質量、更加快捷的醫療保障公共服務提出了更高的要求。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，亟待進一步完善多層次醫療醫療保障體系。醫療保障公共服務平臺基礎薄弱，經辦服務信息化、標準化、規范化、專業化水平和治理能力有待進一步提升。

第二章總體思路和發展目標

第一節指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持新發展理念，以更好地保障人民醫療健康需求為根本目的，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。通過深化醫療保障制度改革，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，努力為全州人民提供全方位、全周期醫療保障，全面提升全州人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

第二節基本原則

1.堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，發展和完善中國特色醫療保障制度，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，助力構建新發展格局，為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。

2.堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，把維護人民生命健康安全和身體健康放在首位，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，維護好廣大人民醫療保障權益。

3.堅持覆蓋全民、公平統一。將基本醫療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配的原則，堅持推動政策規范統一，提高基本醫療保障公平性，有效化解重大疾病風險。

4.堅持保障基本、更可持續。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫保基金共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。

5.堅持系統集成協同高效。堅持系統觀念，政府、市場、社會協同發力，強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治，增強改革發展的平衡性、協調性、包容性，提高醫保綜合改革效能。

6.堅持精細管理、共建共享。強化醫藥機構定點管理和醫保機構經辦管理，實施更有效的醫保支付，健全監管體制機制，統籌提升傳統服務方式和線上服務方式，促進醫療保障可持續健康發展。

第三節發展目標

1.制度體系健全完備。基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助制度進一步健全完善，各項參保政策、籌資政策、待遇政策持續優化，基本形成與全省統一的規范、合理、銜接有效的多層次醫療保障體系。

2.基金運行安全高效。統籌發展和安全取得積極成效，基金監管服務體系、內控制度健全完善，監管法制化、智能化、專業化水平顯著提升，基金財務安全、信息平臺安全和可持續運行更加穩健。

3.服務能力顯著提升。建成多渠道一體化的醫療保障公共服務體系，普及服務事項移動互聯網辦理，普遍推廣醫保電子憑證，基本實現全州跨地區的醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算、一碼通支付。醫療保障管理服務標準化、規范化、數字化、智能化水平顯著提升，全州醫保經辦服務能力大幅提高。

4.協同作用更好發揮。醫保基金戰略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫保支付、醫療服務價格項目與高值醫用耗材支付管理等醫藥服務協同更為優質高效，醫保跨區域協作服務更為便捷。推進基本醫療保障公共服務均等化成效更加突出。

“十四五”時期主要指標與預期指標

第三章重點任務

第一節鞏固參保覆蓋面

1.促進依法依規分類參保。堅持推進職工、居民依法分類參加各項基本醫療保險，將非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍。鞏固全民醫保參保覆蓋率，充分發揮基本醫療保障制度公平普惠的基礎性保障功能，為推動共同富裕、助力鄉村振興、促進健康黔東南建設提供基本保障。

2.提高參保服務質量。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，健全完善參保數據庫，加強部門數據比對，治理重復參保，推動全民參保信息動態精確管理，推進常住地、就業地多元化便捷參保，提升參保服務質量。

3.優化參保繳費服務。深化醫療保險費征繳體制改革，全面實施單位自主申報繳費制。加強城鄉居民參保繳費服務，壓實縣（市）和鄉鎮街道參保征繳責任。推廣“醫保稅銀”三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。鼓勵統籌地區社會保險單位參保登記互認與信息推送共享。適應流動性需要，優化跨統籌地區參保人員基本醫療保障關系轉移接續機制。

第二節鞏固優化基本醫療保障待遇水平

1.促進基本醫保待遇公平統一。堅持基本醫保保基本的定位，職工醫保與居民醫保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫療保險統籌層次，落實全省基本醫療保險用藥范圍，規范醫保支付政策確定辦法。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法制化、決策科學化、管理規范化、運行可持續，糾正過度保障和保障不足問題。

2.合理確定基本醫療保障待遇水平。根據經濟發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院保障水平，穩步提高門診待遇保障水平，做好門診和住院待遇政策統籌銜接工作。推進建立健全職工醫保門診共濟保障機制。完善居民醫保門診保障政策，完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。

3.加強重特大疾病醫療費用保障。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險，促進與基本醫療保險制度的互補銜接，重點提高重特大疾病保障水平。

4.統一規范醫療救助制度。健全完善醫療救助辦法，統一規范醫療救助費用范圍、救助標準及支付政策。落實重點救助對象參保繳費資助政策，建立完善防范和化解因病致貧返貧的長效機制，實現與鄉村振興政策有效銜接，防范和化解重點困難人群因病致貧返貧，筑牢民生托底保障防線。積極引導慈善、工會互助等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度有效銜接。執行醫療救助州級統籌管理，提升全州醫療救助制度的統一性、規范性、公平性和可持續性。

5.完善生育保險待遇。貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略要求，做好三孩政策下生育保險配套改革，落實好各項生育醫療待遇和生育津貼待遇支付。根據社會經濟發展水平、居民人均可支配收入，穩步動態調整生育保險待遇標準。同步做好城鄉居民生育醫療費用待遇保障和新生兒參保工作。規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付，降低生育醫療費用負擔。

第三節健全完善多層次醫療保障體系

1.鼓勵發展商業健康保險。加強對商業健康保險的指導，鼓勵發揮商業保險在健康保障領域的補充作用，鼓勵商業保險公司開發與基本醫療保險相銜接的普惠性商業健康保險產品。鼓勵商業保險公司加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性商業健康保險產品和服務，鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。

2.支持醫療互助有序發展。支持工會醫療互助發展，發揮工會醫療互助的非營利性及補充優勢，加強工會醫療互助與職工基本醫療保險的街接，促進信息共享，更好地減輕職工醫療費用負擔。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，開展醫療救助專項募捐。支持社會團體、慈善組織、網絡互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求，同時加強規范引導，提高全社會健康保障意識和科學互助意識。

3.探索促進醫療衛生與養老服務相結合機制。充分發揮醫療保障在醫養結合中的助推作用，適應人口老齡化、群眾多元化醫療需求，將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構按規定納入醫保協議管理范圍，完善協議管理規定，依法嚴格監管。為建設黔東南州養生養老中心、創建健康養老示范州積極爭取上級部門給予政策傾斜。根據國家、省統一部署，按照獨立運行、保障基本、責任共擔的原則，探索長期護理保險制度試點，探索建立互助共濟，責任共擔的多渠道籌資機制和公平適度的待遇保障機制，創新管理運行機制。

專欄1：完善防范化解因病返貧致貧的長效機制

1.全面落實重點救助對象參保繳費資助。特困人員參加城鄉居民醫保個人繳費給予全額資助，低保對象等困難群眾給予定額資助。繼續強化大病保險保障能力，對符合條件的困難群眾大病保險給予傾斜待遇，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點。

2.推進醫療救助州級統籌管理。完善醫療救助財政事權，統籌中央和省級資金，根據各縣財力狀況、保障對象人數等因素完善對下補助，縣（市）根據上級補助及地方實際落實支出責任。加強醫療救助資金投入，確保參保繳費資助政策落實到位。力爭在2022年底前實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。

3.提高醫療救助信息化管理水平。強化高額醫療費用支出監測預警，完善待遇結算機制，依申請落實綜合保障政策，實現與基本醫療保險的有效銜接、一體化信息共享，并優化直接結算。

4.防范和化解重點困難人群因病致貧返貧。增強醫療救助托底保障功能，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內的自付費用。

第四節完善醫療保障籌資運行機制

1.完善基本醫保籌資機制。落實費率標準及其責任分擔機制，明晰個人、用人單位和政府籌資責任。建立適應新業態發展的、適合靈活就業人員特點的參保繳費方式。落實居民基本醫療保險補助標準，拓寬醫療救助籌資渠道，爭取加大財政投入力度，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。

2.鞏固提升醫療保障統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，鞏固基本醫療保險和大病保險州級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，做好基本醫療保障省級統籌的準備。推進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次協調一致，提高救助資金使用效率。建立健全與醫療保障統籌層次相協調的管理體系。

3.提高基金預算管理水平。加強基金運行管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。完善基本醫療保險和醫療救助轉移支付直達機制。完善醫保基金預警監測機制，加強對醫療費用增長以及群眾負擔水平變化情況的監測評估，及時預警。加強中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續運行。

4.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。落實重大疫情醫療救治醫保支付政策，實施重大疫情醫療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。落實臨時取消相關藥品、耗材和診療項目限定條件，臨時取消異地就醫備案手續和待遇調減規定。調整傳染病救治診療項目醫療服務價格和支付標準。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，繼續合理設置基層、縣級和州級醫療機構報銷水平差距，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。探索重大事件應急保障機制，發揮醫療保障在防震減災、應急處置中的積極作用。

第五節促進醫藥供給服務價格形成機制

1.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展。推進集中帶量采購中選藥品、耗材和國家談判藥品在全州落地執行。

2.落實藥品、醫用耗材省級平臺招采。積極開展網上陽光采購監管，推進網上藥品、醫用耗材貨款集中結算，醫保基金與醫藥企業直接結算。

3.加強藥品及醫用耗材價格治理。實施公立醫療機構藥品和醫用耗材的價格采購信息監測機制，提高藥品和醫用耗材價格異常變動分析預警能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，遏制藥品、醫用耗材價格虛高，促進醫藥行業高質量發展。

4.推進醫療服務價格改革。加強對醫療服務價格宏觀管理，平衡好醫療事業發展需要和各方承受能力，在總量范圍內突出重點、有升有降。建立靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，穩定調價預期，理順比價關系，確保群眾負擔總體穩定，醫保基金可承受、公立醫療機構健康發展可持續。持續優化醫療服務價格結構，確保價格機制穩定運行。

第六節優化完善醫療保障支付機制

1.完善醫保藥品目錄動態調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，根據國家統一規則和評價指標體系，推進實現醫保藥品目錄管理信息化、標準化、規范化。按照國家和省規定，將符合條件的民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片納入醫保支付范圍。實施醫保藥品支付標準，以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接，提高醫保基金使用效能，保障參保患者用藥需求。

2.提高醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄管理水平。規范診療項目、醫療服務設施和醫用耗材的準入退出機制。明確醫療服務項目醫保準入、支付政策，推動逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目目錄動態調整機制，規范醫療服務行為，促進醫療服務新技術有序發展。按照國家和省統一部署要求，實施醫保醫用耗材目錄，醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

3.優化醫保協議管理。嚴格執行醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判的條件和程序，優化全州統一的協議管理辦法及文本。建立定點醫藥機構考核評價及退出機制，強化定點醫藥機構履行協議考核，突出行為規范、服務質量和費用控制考核，引導定點醫藥機構依法合規履行協議。根據國家和省統一規范，明確“互聯網+”醫療服務協議管理范圍，鼓勵將開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構納入醫保定點范圍。

4.推行多元復合式醫保支付方式。完善醫保基金總額預算管理辦法，推動點數法和區域總額預算相結合，提高醫保基金收支預算管理水平。穩妥推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，積極開展DRG付費或DIP付費改革試點，提高醫保基金使用效率，提升醫保管理精細化水平。優化完善按床日付費、按人頭付費醫保支付方式和技術規范。探索適合中醫藥特點的醫保支付方式，推進中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革，支持中醫藥事業發展。探索對緊密型縣域醫共體實行總額付費，結余留用、合理超支分擔。執行統一的經辦規程，提升醫保系統與支付方式改革的適應性和管理服務能力。開展支付方式運行監測分析評價，加強績效考核和監管，增強支付方式改革對醫療服務的激勵引導作用。

專欄2：推行多元復合式醫保支付方式

1.醫保總額預算管理。結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構。“十四五”期間，積極探索將點數法與預算總額管理等相結合的方式，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

2.按病種付費。以病種為計費單位，在疾病分級基礎上制定病種付費標準，常用于急性住院付費，包括單病種付費、按病種分值付費、按疾病診斷相關分組付費。其中按病種分值付費（DiagnosisInterventionPacket，DIP）是醫保部門基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以患者出院累計分值與定點醫療機構進行費用結算的一種付費方式。按疾病診斷相關分組付費（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是將住院醫療服務，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價。

3.按床日付費。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。

4.按人頭付費。依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。“十四五”期間，探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病入手開展試點。

5.按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。“十四五”期間，繼續降低按項目付費比重。

第七節健全基金監管服務體系

1.落實基金監管責任。充分發揮政府在醫保基金監管中的主導作用，壓實各縣（市）黨委政府監管責任，建立由醫保部門牽頭，衛生健康、公安、財政、市場監管、藥品監管等有關部門參加的醫保基金監管聯席會議制度，統籌協調醫保基金監管重大行動、重大案件查處等工作。落實醫保部門日常監管職責，定期開展稽查審核工作。探索建立專業化基金監管機構，持續推進基金監管隊伍專業化、標準化、規范化建設。

2.完善內控制度建設。以業務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點，開展風險評估和內部控制評價，強化內部授權審批控制、預算控制、資產控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險。

3.創新基金監管方式。完善醫保基金監管政策體系，推動醫保基金監管行政執法規范化建設。建立完善日常巡查、專項檢查、重點檢查等相結合的多種形式檢查制度，推進基金監管制度化、常態化。健全醫保基金社會監督激勵機制，建立社會監督員制度，落實舉報獎勵措施，暢通舉報投訴渠道，充分利用貴州醫保12393和政務12345服務熱線、舉報電話等收集舉報線索，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。建立信用管理制度和信息強制披露制度，推行守信聯合激勵、失信聯合懲戒。積極引入第三方力量參與監督。建立綜合監管制度，實施部門聯合執法、協同監管，聯合相關部門開展交叉聯合檢查，推進行政執法與刑事司法、紀檢監察有效銜接。

4.嚴肅查處欺詐騙保行為。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規行為的曝光力度。定點醫藥機構違法違規行為性質惡劣、情節嚴重或涉嫌失職瀆職的，要按規定將案件報告或移送醫療機構上級主管部門或同級紀檢監察部門。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。

專欄3：完善智能監控系統

強化基于大數據的智能醫保監控系統建設，推進智能監控系統全覆蓋。豐富智能監控規則庫，拓展智能監管子系統功能，實現基金監管前移，加強事前事中監管，從源頭治理加強過程管控。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理，推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用，將異地就醫、購藥即時結算納入智能監控范圍。增加票據查詢功能，實現零星報銷發票的真偽鑒別。實現對定點醫藥機構、醫師藥師和參保人員門診、住院、藥店購藥等全流程監控，對次均費用、住院人次、刷卡人次變化較大的醫藥機構納入重點檢查、監控對象。

第八節提升醫療保障公共服務能力

1.打造全州統一的醫療保障管理服務體系。建立健全覆蓋州、縣、鄉（鎮、街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡，實現州、縣、鄉（鎮、街道）、村（社區）經辦服務網絡全覆蓋。強化醫保經辦機構服務能力配置，探索建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。推進醫療保障服務窗口示范點和基層醫療保障服務示范點建設。推進醫保經辦服務標準化，到2025年，實現全州縣級醫保經辦標準化窗口全覆蓋。面向鄉（鎮、街道）和村（社區）兩級，結合人口分布、人口流動、經濟發展水平，分區域因地制宜制定服務評定標準，夯實提升基層醫保經辦服務能力。

2.推進“智慧醫保”建設。基于全國統一的醫療保障信息平臺，加快推動統一規范、協同高效、安全可靠的醫保信息平臺，推進智慧醫保管理服務示范建設，為持續優化全州醫保經辦服務提供信息化、智能化支撐。完善醫保智能監管子系統，強化大數據分析研判，形成智能化醫保基金監管預警服務能力。

3.提高經辦服務能力。協同“放管服”改革，推進醫療保障公共服務標準化、規范化，全面落實醫療保障服務事項清單制度，規范醫療保障服務事項操作流程，推進實現各種醫療保障服務事項一站式、一窗口、一單制結算辦理。推進全州醫保“一網通辦”“全州通辦”，完善“網上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現場辦”，實現數據互聯通，群眾少跑腿。推進門診費用跨省直接結算，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。完善信息安全保障體系，推進網絡安全信任體系建設，保障全網全域信息安全。

4.推動醫保協同服務。推進醫保、醫療、醫藥聯動改革，加強成本控制，提高運行效率。建立跨區域醫保管理服務協作機制。加強與商業保險機構、社會組織的合作，探索建立一體化的醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙協同服務和基金監管。建立醫保專家庫，引入社會力量參與醫保治理服務，發揮專業智庫和科研機構等第三方資源，構建共建共治共享的醫保治理新格局。

專欄4：加強醫保經辦服務體系建設

1.強化縣鄉醫保基層服務平臺建設。按照“補短板、強基層”以及推動適應醫保業務下沉、就近服務全體城鄉居民的發展要求，強化縣鄉基層醫療保障服務平臺和配套設施建設。加強經辦人員隊伍建設，根據縣域常住人口總量、參保人數、服務數量、服務半徑等合理配置醫保經辦人員，充實縣鄉基層醫保經辦窗口人員配置。

2.實施醫保干部隊伍能力提升培養計劃。建立醫療保障經辦服務窗口工作人員持證上崗、崗前培訓、培訓考核制度。落實全省醫療保障干部隊伍輪訓機制，有計劃、分層次、系統地開展醫保干部多渠道的人才培養，力爭用5年左右的時間，完成全州醫療保障干部隊伍專業化輪訓，全面提升干部隊伍的整體能力素質。重點強化專業理論、基金管理、標準化建設、信息技術、科技創新、統計分析、稽核管理、法律法規等專業人才的培養。

3.建成“互聯網+醫保”公共服務體系。依托全省醫療保障信息平臺、貴州政務服務網、云上貴州多彩寶等政務服務平臺，完善辦事大廳、網上服務、移動服務、第三方互聯網平臺等多渠道一體化的服務功能。以醫保電子憑證為入口，建成與醫療機構、藥店、第三方渠道、參保群眾等多方互通的公共服務平臺，推進“診間結算”、處方外配，優化再造就醫流程，提高系統效率。

第四章保障措施

第一節加強組織領導

強化各級黨委深化醫療保障制度改革的領導責任和各級政府主體責任，建立健全各級黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與的規劃實施協同工作機制。強化上下級規劃銜接，做好規劃重點任務分解，以主要指標和重大項目、重大政策為抓手，將主要指標和重點任務納入年度重點工作。完善規劃年度監測和中期、末期評估監測機制，提升規劃組織實施和管理服務水平。

第二節加強法治保障

深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，積極推進醫療保障法治化。嚴格執行醫保行政執法程序，規范行政執法，完善權責清單。建立健全醫療保障行政執法公示制度，完善雙隨機一公開監管機制，提高依法行政水平。強化醫保普法宣傳，引導全社會增強醫保法治意識。加強醫保執法干部隊伍建設和培訓力度，提高執法、用法專業化水平。

第三節加強技術支撐

依托國家醫療保障信息平臺，持續加強信息化建設投入，推進完善全省統一的醫療保障信息平臺，持續優化運維服務管理體系、安全管理體系、制度規范，豐富和完善系統功能。推進醫保與相關部門信息共享機制，實現醫保經辦機構、大病保險承辦機構、醫療機構信息互聯共享，強化醫保大數據開發利用。加快醫保電子憑證推廣應用，完善醫保電子憑證功能，發揮“互聯網+醫保”在就醫購藥、費用結算、信息查詢等便捷服務功能，提升醫療保障服務水平。

第四節加強隊伍建設

堅持政治引領，服務大局，堅持科學統籌、務實高效，并按照新時代好干部標準，選配政治過硬、專業水平高的醫療保障干部隊伍。著力醫療保障事業長遠需要和工作實際，統籌考慮編制和人員情況，合理優化緊缺急需的高素質專業化人才配置。緊扣發展需求，加強與高等院校、科研院所等戰略合作，支持加強醫保專業人才培養。

第五節加大財政投入

建立與醫療保障事業發展相匹配的政府預算安排機制，強化財政規劃與醫療保障事業發展規劃實施的銜接，加大對醫療保障事業的投入力度，保障醫療保障公共服務機構的正常運轉，落實基層醫療保障機構工作經費，切實提高醫療保障公共服務的供給水平和均等化水平。