一、醫保支付方式指什么？
醫保支付方式，指的是醫保部門對醫療機構支付、結算醫療費的方式。目前，醫保支付方式主要包括按疾病診斷相關分組付費(DRG簡稱：按病組付費)、按病種分值付費(DIP)、按床日付費、按人頭打包付費、按項目付費等。目前，國家大力推行和推廣的醫保支付方式，主要就是按病種付費和按疾病診斷相關分組付費，即DRG和DIP兩種付費方式。
二、什么是按病種分值付費（DIP）？
按病種分值付費（DIP）：根據近三年醫保住院患者的診斷、治療，分出若干個病種。再根據費用情況，給每個病種賦予一定的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，再根據醫保年度預算總額和所有病種的總分值，計算出一個統籌區的分值點值，分值點值代表的是一分值多少錢。某個醫院病種總分值乘以分值點值和本醫院等級系數，就是醫保付給該院的醫保費用。因DIP采用的數據全部是真實的歷史數據，具有精準性和客觀性，實現了對醫療機構每一病例的標準化支付。DIP是自下而上，從細到粗進行聚類的思想。以同樣診斷、同樣手術操作的組合為聚類原則，聚類的基本原則是相同。
三、什么是按病組付費（DRG）？
按病組付費（DRG）：按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。DRG是自上而下、從粗到細進行分類的思想。以臨床過程相似、資源消耗相近為分類原則，分類的基本原則是相似。
DRG/DIP都能改變醫療機構的逐利模式，促進醫療機構重視成本管控，降本增效。即以提高醫保基金使用效率，不斷提升醫保科學化、精細化、規范化管理服務水平，保證醫保基金安全可持續；發揮“經濟杠杠”的作用，調節衛生資源配置總規模、結構，引導醫療機構管控成本，推進醫療費用和醫療質量“雙控制”。
四、什么是特病單議制度？
特病單議制度是在開展醫保支付方式改革中，對費用差異過大等特殊病例通過醫療保障專家集體討論評審認定核準點數或認定存在不合理治療的方法，主要目的是支持醫療機構開展新技術、收治疑難重癥的重要舉措，有助于提升醫保支付效能，推進醫保支付方式改革“精細化”。對醫保支付方式改革中出現的以下情況：急診入院的危急癥搶救患者；已在醫保部門備案的新技術項目；以手術操作為主要治療手段的轉科患者；住院天數過長或住院醫療費用較高的病例；經當地醫保經辦部門核準可申請按項目付費的其他情況等，按照要求向當地醫保部門提出申請，經專家評審確認為合理超支或者不足的部分費用，給予調整醫保支付標準。
五、國家為什么要力推醫保支付方式改革?
很多人的第一反應是為了節約醫保資金或者說控制醫療費用，這樣回答是片面的。一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，通俗來說，就是根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材，用了多少結算多少，患者和醫保根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。這種醫保支付方式執行起來相對容易，但過于粗放，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。醫保推行的DRG/DIP支付方式改革，通過歷史數據精準測算，從技術上能夠提升醫保基金的精細化管理，改變過去醫療機構“多花錢、賺錢多”的基本模式，開創醫療機構“少花錢，賺錢多”的新模式，有效改變醫療機構的盈利模式，促進醫療機構重視成本管控，降本增效。
六、實行DRG/DIP支付方式改革，醫保基金的總額預算減少了嗎？
沒有。DRG/DIP付費改革，改的只是醫保基金的分配規則，并沒有調減醫保基金的分配總量。對于絕大多數統籌地區來說，每年用于分配的醫保基金總額不但沒有減少，反而是逐年增加的。只不過在新的醫保基金分配規則下，不同的醫療機構所得到的醫保基金分配額與過去相比可能會有增減。
那些及時掌握醫保政策并能夠快速適應形勢發展的醫療機構，可以快人一步地獲得更多的醫保基金分配額；而一些反應相對遲緩，因為固步自封而未能及時做出適應性變革的醫療機構，就有可能在醫保基金分配中處于不利位置，所獲得的醫保基金分配額與過去相比難免有所減損。
七、為什么部分臨床醫生將收入減少歸咎于醫保支付方式改革？
DRG/DIP醫保支付標準是歷史醫療費用的均值重現，目的是為了倒逼醫療機構加強內部管理和規范診療行為，通過改革獲得收益。但是，部分醫療機構在對科室及其醫務人員進行考核時，簡單粗暴的將所收治病人的治療費用與所獲得的醫保支付費用直接掛鉤。如果治療費用高于醫保支付的費用，就相應地扣減科室醫務人員的績效工資和獎金，這也就使得一些醫務人員將收入減少歸咎于醫保支付方式改革。比如，李佳琦“花西子”事件后，上海一名胸外科醫生視頻回應，為一個患有食道癌的病人進行治療，因為超支了約一萬四千元，最終醫院決定從他的工資中扣除。醫療機構簡單把醫保支付數額與科室人員績效直接掛鉤的做法是不科學的。病例盈虧的原因有很多因素，其中對于因新技術應用和難易程度較大、資源消耗較多的特殊病例可以申請特例單議，以此獲得符合醫療價值的醫保費用，對于因不合理診療和收費造成的病例虧損，醫院可以將醫保結算數據作為加強醫院優化費用結構和控費的參考，科學運用。國家衛健委等6部門在《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》（國衛體改發〔2023〕23號）中明確規定“醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”。
八、醫療機構如何避免醫療費用“超支”？
一是醫療機構領導班子認識要到位，要高度重視DRG/DIP支付方式改革。
二是醫療機構醫務人員要積極學習DRG/DIP支付政策，了解支付機理，清楚支付規則并正確操作。
三是醫務人員要合理控費，規范醫療服務行為和推行臨床路徑，把不合理的醫療費用控制在發生階段。
四是醫療機構要建立適應DRG/DIP付費制度變革的績效評價模式，而不是簡單粗暴的直接掛鉤。
五是醫療機構還要進一步加強適應DRG/DIP付費的內部信息化建設，實現精細化管理。
九、支付方式改革的目標能實現嗎？
能。我省邢臺市是國家DIP付費試點城市，從2021年開始執行DIP付費，下面就以邢臺市為例，看看DIP付費的效果。?
一是個人自負費用減少了。2021年3165元，2022年下降至3062元，個人自負下降3%。次均住院費用2021年9630元，2022年下降至9367元，下降2.7%。
二是醫保基金使用績效提高了。2021、2022年年均醫保基金支出增長率控制在4%—5%之間,較改革前的9%下降幅度比較大。2022年，住院統籌基金結算率為109%，較2021年提高1.5個百分點。
三是醫院服務質量提升了。首先醫療服務能力提升，主要體現在CMI提高上。2021年啟動實際付費，各級醫療機構整體CMI值從1.27提升至1.31。其次規范了病案管理，甲級病案率達93%，數據入組率達到99%。第三經濟上受益。2022年，邢臺市共計229家醫療機構參與清算，其中結余184家，超支45家，80%醫療機構都享受到了改革的紅利。