?? 2023年，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，錨定省委“1310”具體部署、市委“515”高質量發展戰略目標和法治建設“一規劃兩綱要”工作要求，深入學習貫徹習近平法治思想，堅持依法行政、依法治理，以法治政府建設為目標，不斷加強自身建設，堅持推動醫保領域法治化、規范化建設，著力構建完善的醫保制度體系和嚴密有效的基金監管體系。現將我局2023年度法治政府建設工作總結如下：
? ??一、堅持政治建設統領醫保發展全局，深入學習貫徹習近平法治思想
? ? 按照《廣東省司法廳關于組織參加學習貫徹習近平法治思想暨強化行政執法能力建設專題培訓班的通知》《<關于加強習近平法治思想學習宣傳陣地建設的工作方案>意見的通知》等文件精神，我局始終把黨的政治建設擺在首位，全方位、多舉措做好習近平法治思想在全市醫保部門的貫徹落實工作。
? ??（一）堅持黨對法治政府建設工作的領導作用。
? ? 市醫保局高度重視法治政府建設，局主要負責人切實落實第一責任人職責，帶領全局干部開展法治醫保建設。一是深入學習貫徹黨的二十大精神，將法治中國建設戰略部署情況與佛山法治醫保建設聯系起來，在法治醫保建設工作中切實落實。二是充分發揮局黨組在推進法治政府建設的領導作用，加強黨的領導與深入學習貫徹習近平法治思想緊密結合。截至目前，組織第一議題學習5次，專題黨課5次，深入學習貫徹習近平法治思想，把習近平法治思想和法治建設相關要求貫穿醫保工作全領域各環節。堅持落實意識形態工作責任制，局黨組9次專題研究意識形態工作，抓好重大節慶、重要活動和法治領域的意識形態工作。三是健全常態化工作機制。及時研究和協調解決法治醫保建設中的重大問題，把法治醫保建設納入常態化管理，與日常業務工作一起部署、有機結合、互相滲透。
? ??（二）切實為醫保高質量發展提供有力法治保障。
? ??一是始終為推進醫保“十四五”規劃實施做好法治保障。始終堅持規劃引領，推進從“病有所醫”向更高質量的“病有良醫”轉變，密切會同編制、審計、人社、公安、衛健、稅務、社保等17個部門共同深入推進《規劃》提出的“930”工程，截至目前，18項關鍵指標完成率已達72.22%，其中13個指標已高于2025年目標值。二是為醫療保障制度改革提供有力法治保障。做好政府及部門規范性文件、重大行政決策、的合法性、規范性審查工作，目前已完成普通門診、職工生育、“健康·佛醫保”3個制度，和住院、大病2個辦法的制定。門特、醫療救助以及參保管理3項制度已進入報審市政府階段。
? ??（三）強化作風建設，筑牢廉潔自律防線。
? ??一是組織黨組領導班子于7月下旬通過中國庭審公開網，集中觀看了預防酒駕相關庭審視頻錄像，進一步樹立嚴格遵守黨紀國法的領頭榜樣。二是嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神，扎實開展紀律教育學習月系列活動，打好黨風廉政建設和反腐敗斗爭的持久戰，截至目前，在全國醫藥領域腐敗問題集中整治專項行動和省醫保局日常通報中，我市醫保系統未有違規違紀甚至違法行為發生。
? ??二、加強基金監管法制建設，不斷提升基金監管效能
? ??（四）完善基金監管法制建設。
? ??一是制定并印發我局2023年法治政府建設工作要點，為我局全年度法治政府建設工作計劃和工作內容指明了方向，提升我市醫保部門依法行政能力。二是嚴格執法保障法律權威和公正，印發《2023年佛山市醫療保障基金監管工作要點》、《2023年佛山市醫保領域打擊欺詐騙保專項整治行動方案》、《2023年佛山市醫保飛行檢查工作方案》和《佛山市醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動實施方案(2023-2025年)》，明確了重點方向和任務目標，為全年的基金監管工作賦能。三是按規定開展2023年行政規范性文件的清理評估工作，及時辦理3份行政規范性文件的延期及修訂手續。
? ??（五）建立健全執法監管機制。
? ??一是強化行政監管與經辦協議管理的銜接運用，加強定點機構與定點零售藥店協議管理，以及價格、招采等內部協同監管，形成執法監管工作的閉環。二是執法兼顧包容審慎制度。2023年我局踐行省醫療保障局包容審慎清單，2022-2023年10月底共辦理免罰案件2 宗，其中“輕微免罰”案件2宗。在彰顯執法力度同時兼顧了執法溫度梳理清單化履職機制。三是加快落實政府權責清單制度，根據省醫保局下發的權責清單，結合我局工作實際，梳理并制定《佛山市醫療保障局權責清單（2023修訂版）》，擬在明年公布實施，積極穩妥做好各類清單銜接，推動部門權責法定化。
? ??（六）加強行政執法的監督。
? ??一是加強對行政執法人員的培訓，組織執法人員的資格考試，并按市司法局要求，為通過資格考試及符合條件的執法人員申領執法證。組織部門全體人員2023年度學法教育考試，參考率100%，優秀率達到90%以上。二是嚴格依據我局印發的行政執法工作指引，規范執法程序，積極參加市司法局組織的對全市醫保系統行政執法案卷進行評查，參加評審的醫保系統案卷被評為滿分。三是嚴格實行重大行政執法法制審核制度，并重視公職律師和法律顧問的意見，確保行政執法的合法合規性。
? ??（七）提升監管綜合能力。
? ??一是發揮協同監管體制。充分發揮聯席會議機制和聯動懲戒優勢，強化行政執法與協議管理合力，協同公安、衛健、檢查、財政等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷完善刑行銜接、刑紀銜接工作機制，增強基金監管震懾力度，做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為、規范若干專項領域。二是落實監管主體責任。為深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作特別是基金監管工作的重要指示批示精神，促進定點醫藥機構進一步履行醫療保障基金使用管理的主體責任，規范使用醫保基金，提高基金使用效能，結合我市實際，制定了《關于開展強化定點醫藥機構主體責任專題調研的方案》。按照方案，我局具體調研了市社會保險基金管理局、五區醫療保障分局、24家定點醫療機構、5家雙通道藥店、市醫保協會等多家單位，并形成相關調研報告，作為研究，提出具體意見建議，推動轄區定點醫療機構進一步強化醫療保障基金使用管理的主體責任。
? ??三、堅持惠民利民，穩步優化提升醫療保障待遇水平
? ??（八）基本醫保待遇穩中有升。
? ? 持續鞏固門診共濟和生育改革成效。普通門診實際報銷比例同比增長超80%，生育保險基金支出同比增加9.6%，惠民效應持續顯現。門診特定病種保障擴面提質。門特病種擴增至62個，政策范圍內費用報銷比例最高可達95%。同時進一步研究出臺新的門特政策，將通過優化待遇結構、提升經辦服務、提高支付效率、向基層傾斜等持續減輕慢病患者就醫負擔。
? ??（九）系統優化提升住院和大病保障。
? ? 目前已出臺實施的新的住院和大病管理辦法，進一步保障我市參保人的權益。住院方面：從起付標準、報銷比例、最高支付限額、院前檢查費用保障等方面進行“一降三提五優化”合共20項優化調整，為群眾提供更好的住院保障；在大病方面：從保障范圍、起付標準、支付比例和限額以及結算管理等方面進行了優化完善，可總結為“一擴一提二降二優”。兩個辦法已于12月1日實施，切實減輕參保人高額醫療費用負擔，防止因病致貧、返貧現象。
? ??（十）“降藥價”惠及全體市民。
? ? 常態化推進醫藥集中帶量采購擠壓價格水分，組織全市公立醫療機構參與16批940種藥品和21批次醫藥耗材的國家和省集采，其中，藥品價格平均降幅52%，耗材平均降幅61%，為群眾減負近40億元。2023年重點開展口腔種植價格專項治理，單顆常規種植牙總費用從13000元左右降至7000元左右，預計全市每年可為患者節約費用近1.4億元。
? ??四、積極開展專題醫保普法宣傳培訓，營造全社會守法氛圍
? ??（十一）堅持宣傳引導，營造合規使用基金良好氛圍。
? ??一是積極組織多形式普法宣傳活動，制定了《2023年年度普法工作計劃》《2023年全市醫保基金監管集中宣傳月活動方案》，深入落實普法宣傳計劃和全國醫保基金監管集中宣傳月活動，積極參與“2023年佛山市50公里徒步活動宣傳工作”，全市共組織法制培訓15場，張貼宣傳海報超10萬張，派發宣傳資料超50萬冊，通過十余家主流媒體推送宣傳短視頻，總瀏覽量超千萬，參與互動人數超100萬，2023年度我局拍攝《羽·翼》系列視頻榮獲全國開展醫保基金監管“安全規范年”短視頻大賽一等獎，營造全民守護基金安全的濃厚氛圍。
? ??二是為深入學習貫徹習近平法治思想，認真落實市普法辦2023年度普法工作部署和2023年“美好生活·民法典相伴”主題宣傳活動，2023年6月6日上午，舉辦全市醫保系統2023年法治專題講座，并邀請了法學專家和黨校教授，分別就“民法典解讀”以及“從‘四個把握’貫徹落實習近平法治思想”內容進行授課，市醫保局、各分局領導班子及全市醫保系統相關人員，市交通運輸事務中心、市貿促會相關相關人員約130人參加本次講座，有力推進普法培訓宣傳常態化。
? ??三是開展2023年“12.4”憲法宣傳活動。我局擬舉辦“2023年憲法宣傳暨年度醫保參保政策解答”活動，派發憲法等宣傳讀本，向市民解讀政策法規和提供咨詢服務。
? ??五、存在的問題
? ??一是人才隊伍建設仍然相對薄弱，缺少基金測算和信息化的專業人才。隨著國家大數據發展戰略和“互聯網+”行動的深入推進，對我局的基金測算與信息化能力提出了更高的挑戰。醫療保障基金的運行存在專業性和復雜性，為建設多層次醫療保障體系，如何高效平衡地利用醫療保障基金，涉及到基金測算和信息化的專業能力，而我局在此類專業隊伍的短板逐漸顯現。
? ??二是宣傳工作仍需繼續發力，部門相繼出臺的重點政策對加強宣傳和輿情防范也提出了更高的要求。例如最新出臺實施的住院、大病2個辦法，和擬出臺實施的門特、醫療救助以及參保管理3項制度，均緊密關系到我市醫保參保對象的切實權益，新政策出臺必定會引起參保人的極大關注，都對我局應對輿情解決民訴提出了更高要求。
? ??六、2024年工作計劃
? ??一是加強數據匯總及信息化智能監管的建設，積極開展醫保大數據篩查分析，強化數據分析在基金監管中的應用，探索非現場監管與現場監管有機結合的監管新模式。二是持續抓好法制隊伍建設。以開展學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育為契機，進一步推動法制隊伍建設，健全日常監管和風險防控機制。三是繼續加強普法宣傳，按規定制定年度普法工作計劃，積極落實普法任務。同時重視新政策出臺的宣傳效力，關注群眾輿情及風險應對措施，將普法宣傳陣地轉移至基層，加大新政策的宣傳力度，增強醫保政策和有關法律法規宣傳的針對性、時效性、創新性。
佛山市醫療保障局? ??
2023年12月15日? ? ?