1.門診特殊疾病異地聯網結算報銷醫院等級有何要求?
答:參保者在異地產生的門診特殊疾病醫療費用可進行聯網結算,省內需到二級甲等及以上定點醫療機構進行聯網結算,省外五個病種(高血壓、糖尿病、透析、惡性腫瘤放化療、器官移植)需到三級定點醫療機構進行聯網結算。
2.認定了門診特殊疾病,是否需要每年進行續期確認?
答:門診特殊疾病享受年限有1年期和5年期,其中肺結核病、原發性生長激素缺乏癥門診相關檢查及治療為1年期,其余門特病種均為5年期。在享受年限內,可以直接享受報銷,無需再次確認,對于已經超過了享受年限的病種,需要重新提交相關資料認定。
3.門診特殊疾病需要哪些報銷資料?
答:需要提供本人身份證復印件、發票、費用清單、處方、本人銀行賬戶信息復印件(若發票上有費用明細和對應價格的,則可以不用提供費用清單和處方),到參保地經辦機構進行報銷。原則上一年結算一次。參保職工最遲須在次年的二月底以前申請報銷上年的門診特殊疾病費用。
4.城鎮職工門診特殊疾病如何認定?
答:(1)我市二級甲等及以上定點醫療機構對應病種的專業科室負責職工門診特殊疾病資格認定工作,其中:肝豆狀核變性病的認定機構為宜賓市第一人民醫院、宜賓市第二人民醫院。(2)申請人可憑市外三級醫療機構就診相關資料,向參保關系所屬的醫保經辦機構或我市二級甲等及以上定點醫療機構申請門診特殊疾病資格認定。
5.城鎮職工醫保門診特殊疾病范圍有哪些?
答:①第一類(18種):系統性硬化病(硬皮病)、心臟瓣膜病、原發性高血壓(伴有靶器官損害或臨床相關病變)、糖尿病(伴有并發癥)、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、帕金森綜合癥、重癥肌無力、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈狹窄)、慢性腎功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、干燥綜合癥、重度骨質疏松。②第二類(14種):肝硬化(失代償期)、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先天性心臟病(限肺動脈高壓)、慢性骨髓炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(支架置入或搭橋術后)、肌萎縮性側索硬化癥、艾滋病(含艾滋病病人門診相關檢查及治療、艾滋病感染者相關檢查)、精神類疾病(包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)、腦血管狹窄(包括頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈)、腦血管狹窄(安裝支架后)、阿爾茨海默病。③第三類(8種):血友病門診相關檢查及治療、地中海貧血病門診相關檢查及治療、慢性腎功能衰竭門診透析相關檢查及治療、器官或骨髓移植門診抗排異相關檢查及治療、系統性紅斑狼瘡門診相關檢查及治療、惡性腫瘤(原位癌除外)門診相關檢查及治療、耐多藥肺結核病門診相關檢查及治療、肝豆狀核變性病門診相關檢查及治療。
6.城鎮職工門診特殊疾病報銷比例是多少?
答:參保職工在一個自然年度發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下:第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按75%報銷,每年限額報銷3000元;第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按75%報銷,每年限額報銷6000元;第三類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按75%報銷。門診特殊疾病限額費用每個自然年度結束時清零,不結轉。門診特殊疾病醫療報銷費用與住院醫療報銷費用合并計算,合并后的支付總額不超過本年度封頂線30萬。
7.異地門診特殊疾病手工報銷需要哪些資料?
答:參保人在異地定點鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或二級甲等及以上定點醫療機構產生的門診特殊疾病費用,未聯網結算的,需全額現金支付后再提供本人身份證復印件、發票、費用清單、處方、本人銀行賬戶信息復印件(若發票上有費用明細和對應價格的,則可以不用提供費用清單和處方),到參保地經辦機構予以報銷。
8.異地門診特殊疾病手工報銷時間要求?
答:由個人現金全額墊付后到參保關系所屬的醫保經辦機構進行費用結算,原則上一年結算一次。參保職工最遲須在次年的二月底以前申請報銷上年的門診特殊疾病費用。
9.城鄉居民門診特殊疾病怎樣認定?
答:(一)參保居民同一疾病每年可申請城鄉居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為城鄉居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料:(1)近一年內二級甲等及以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明書(加蓋公章),與申報病種相應的檢查報告;(2)《宜賓市基本醫療保險門診特殊疾病認定申報表》;(3)本人身份證或社保卡復印件;無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證;(4)選擇符合規定的定點醫療機構治療門診特殊疾病。(二)我市二級甲等及以上定點醫療機構對應病種的專業科室負責城鄉居民門診特殊疾病資格認定工作,其中:肝豆狀核變性病、普拉德-威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥的認定機構為宜賓市第一人民醫院、宜賓市第二人民醫院。申請人可憑市外三級定點醫療機構就診相關資料,向參保關系所屬的醫保經辦機構申請門診特殊疾病資格認定;申請人可直接向宜賓市敘州區精神病醫院、高縣精神病醫院和江安縣康復醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。(三)參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種。
10.城鄉居民醫保門診特殊疾病范圍有哪些?
答:①第一類(19種):系統性硬化病(硬皮病)、風濕性心臟病、原發性高血壓(伴有靶器官損害和臨床相關病變)、糖尿病(伴有并發癥)、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、帕金森綜合癥、重癥肌無力、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈狹窄)、慢性腎功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、阿爾茨海默病、干燥綜合癥、重度骨質疏松。②第二類(18種):惡性腫瘤(原位癌除外)、肝硬化(失代償期)、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病(限肺動脈高壓)、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(支架置入或搭橋術后)、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺(非工傷)、艾滋病(含艾滋病病人門診相關檢查及治療、艾滋病感染者相關檢查)、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)、腦血管狹窄(包括頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈)、腦血管狹窄(安裝支架后)。③第三類(11種):血友病門診相關檢查及治療、地中海貧血病門診相關檢查及治療、慢性腎功能衰竭門診透析相關檢查及治療、器官或骨髓移植門診抗排異相關檢查及治療、系統性紅斑狼瘡門診相關檢查及治療、惡性腫瘤門診放療或化療、耐多藥肺結核病門診相關檢查及治療、肝豆狀核變性病門診相關檢查及治療、普拉德-威利綜合征門診相關檢查及治療、原發性生長激素缺乏癥門診相關檢查及治療、苯丙酮尿癥門診相關檢查及治療。
11.城鄉居民門診特殊疾病治療待遇?
答:①門診特殊疾病治療待遇。參保居民在一個自然年度發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下:第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷,每年限額報銷1000元;第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷,每年限額報銷3000元;第三類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按75%報銷。第一類、第二類病種新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用,最高報銷限額不超過年度限額。②第一類、第二類病種報銷限額為所認定病種中待遇最高的一個病種限額,每增加一個病種,報銷限額增加100元。第三類門診特殊疾病報銷限額單獨計算。一個自然年度內,門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的城鄉居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算,合并后的支付總額不超過本年度最高支付限額。門診特殊疾病限額費用每個自然年度結束時清零,不得結轉使用。
12.城鄉居民門診特殊疾病在哪些醫療機構可以治療報銷?
答:參保居民享受門診特殊疾病待遇,實行定醫療機構、定專業科室、定報銷范圍管理。參保居民可根據本人實際情況,選擇我市一級及以上定點醫療機構(含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)進行門診特殊疾病治療。其中,第三類病種需選擇我市二級甲等及以上定點醫療機構進行門診特殊疾病治療(肝豆狀核變性病、普拉德-威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥的治療機構需為三級甲等定點醫療機構)。確需到市外就診的,必須選擇市外三級及以上定點醫療機構進行門診特殊疾病治療。