??2023年9月26日，東莞市醫療保障局聯合東莞市衛生健康局 東莞市財政局印發《東莞市醫療保障定點醫藥機構醫療費用結算辦法》（東醫保〔2023〕60號，以下簡稱《辦法》）?，F就有關內容解讀如下：
??一、《辦法》出臺背景
??為規范和加強醫保醫療費用結算管理，保證本市醫療保障基金的平穩運行，提高基金使用效率，結合國家、省進一步推進醫保支付方式改革的要求，明確醫保經辦機構與定點醫藥機構的醫保醫療費用結算方式。與此同時，醫保醫藥服務增多，醫療費用增長明顯，醫保基金支出增多，需要結合不同醫療費用特點，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用，完善、優化醫保支付方式。
??二、《辦法》制定依據
??（一）《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》（粵府辦〔2017〕65號）；
??（二）《國家醫療保障局關于印發DRGDIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）。
??三、《辦法》主要內容
??《結算辦法》共六章43條。第一章是總則、第二章是預算管理第三章是住院醫療費用結算、第四章是門診醫療費用結算、第五章是醫療費用結算與管理、第六章是附則。
??（一）明確結算辦法的適用范圍。結算辦法適用于市醫療保障經辦機構（以下簡稱“市醫保經辦機構”）與本市行政區域內定點醫療機構和定點零售藥店（統稱“定點醫藥機構”）之間的醫療費用結算、標準制定和支付管理，參保人在定點醫藥機構結算醫療費用按醫療保障有關規定執行，其待遇不受市醫保經辦機構與定點醫藥機構結算方式的影響。
??（二）明確主要結算方式。醫保基金實行區域總額預算管理與點數法相結合，采用住院以按病種分值付費（DIP）為主，門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復合式支付方式，由市醫保經辦機構與定點醫藥機構“月預結算，年度清算”。
??（三）明確各類醫療費用的具體結算方式。一是住院醫療費用主要實行按病種分值付費（DIP），明確年度住院付費總額、本地DIP病種目錄庫、醫療機構系數等要素的制定原則以及清算規則；二是普通門診醫療費用實行按人頭分值付費，明確年度普通門診付費總額、人頭分值、調整系數等要素的制定原則以及清算規則；三是轉診門診醫療費用主要實行按人頭分值付費下的按項目分值付費，明確年度轉診門診付費總額、項目分值、調整系數等要數的制定原則、清算規則及超支分擔規則；四是產前檢查醫療費用實行按平均定額付費，并明確清算規則。
??（四）明確醫療費用結算的管理。一是建立月預結算、周轉金、保證金制度，并明確相應管理要求；二是明確醫療費用結算周期；三是建立特殊情況導致費用超支的補償機制，明確突發公共衛生事件應急處置期間醫療費用結算按國家、省規定執行；四是明確轉院率控制值、住院報銷比例目標值的原則及管理；五是明確上傳醫療保障基金結算清單、監督管理、基金分賬的規定。