第288期
江蘇省深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組辦公室 2023年12月1日
目 ? ?錄
● 宿遷“四化”同步集成改革推進會召開
● 徐州積極探索醫保DRG支付方式改革監管路徑
● 泰州著力打造慢病健康管理智慧化
● 漣水大力提升縣域心腦血管疾病救治能力
宿遷“四化”同步集成改革推進會召開
近日，宿遷“四化”同步集成改革推進會在宿遷市召開。省委副秘書長、研究室主任、改革辦常務副主任周進主持會議并講話，宿遷市委書記陳忠偉出席會議并講話。
陳忠偉介紹，宿遷深入學習貫徹習近平總書記關于全面深化改革重要論述，按照黨中央決策部署和省委、省政府工作要求，始終堅持“四項思維”，聚力實施“十大工程”，持續強化“五位一體”，以“四化”同步集成改革蹄疾步穩推動現代化建設行穩致遠。兩年多來，全市新爭取省級以上改革試點239項、其中國家級46項，經濟總量全國排名上升9個位次、居第70位，改革愈發成為推動發展的強大動力、破解難題的現實路徑、服務民生的有效抓手、廣大干部的思維取向、宿遷城市的鮮明特質。他表示，宿遷市將堅持把“四化”同步集成改革作為推進中國式現代化宿遷新實踐的關鍵一招，在系統集成上銳意探索，在平臺集成上深入實踐，在效能釋放上狠下功夫，確保各項改革任務按序達標、落地見效，努力打造更多區域競爭新優勢。
周進圍繞為什么是“同步”、為什么是“集成改革”、為什么是“宿遷”三個問題，對宿遷推進“四化”同步集成改革進行了系統闡釋。周進指出，宿遷“四化”同步集成改革推進兩年多來，探索形成了一大批經驗做法，顯著增強了各項改革的關聯性、耦合性、互動性，有力破解了“四化”發展中龍頭不強、協同不夠、資源匱乏、政出多門的瓶頸問題。他強調，立足江蘇、放眼全國，宿遷最需要釋放后發優勢，更具有示范激勵、可學可用的表率作用，希望相關部門積極支持，不斷擴大宿遷“四化”同步集成改革的影響力和受益面。下一步，省委改革辦將深入落實省委全會部署，完善省級聯席會議常態化推進機制，一如既往支持宿遷推進“四化”同步集成改革，努力把省委交辦的重大任務服務好、保障好。
與會人員實地觀摩宿遷“四化”同步集成改革階段性成果，觀看宿遷“四化”同步集成改革工作專題片；蘇州市及省級相關部門介紹今年以來支持宿遷“四化”同步集成改革的主要舉措、經驗做法及明年打算。
蘇州市政府、宿遷市委市政府有關負責同志，省相關部門分管負責同志，中國經濟體制改革雜志社副社長蔡文武等參加活動。
徐州積極探索醫保DRG支付方式改革監管路徑
從2020年10月起，徐州市開展醫保DRG支付方式改革。目前，全市實現所有住院服務的醫療機構（含一級醫療機構）醫保DRG付費全覆蓋。同時，該市開發醫保DRG大數據智能監管平臺，構建線上線下全流程審核新鏈條，推動醫保DRG付費模式下醫保基金監管向智能化、精準化、高效化發展。
一、主要做法
（一）筑牢“全覆蓋”醫保監管基礎。一方面，推動付費和監管系統集成。堅持DRG付費改革與醫保基金監管工作同步設計、施工、投產，監管重點從“按項目付費時代的過度醫療、分解收費、重復收費等行為”轉移到“按病種付費時代的高套分組、低標入院、轉移費用等行為”。基于臨床醫學理論關聯邏輯，初步形成具有DRG付費特點的覆蓋醫療機構的監管知識庫和規則庫，以大數據分析驅動DRG智能監管。另一方面，明確制定監測指標。從費用發生情況、醫療服務質量與能力、入組情況、病組病例異常變化四個維度設立28項監測指標，全面掌握DRG運行總體情況和各醫療機構數據變化動態情況，為DRG智能監管提供數據支撐，實現付費全過程的指標監測、預警分析和疑點篩查。
（二）緊扣“重點項”明晰監管路徑。一方面，明確DRG靶向監管重點。歸納總結DRG付費過程中醫療機構常見20大類異化行為，具體表現為數據端異化行為，如主要診斷及主要手術操作選擇和編碼填寫錯誤、缺項等；診療端異化行為，如挑選病人、治療不足、分解住院、費用轉嫁等；管理端異化行為，如編碼套高、低標入院等。根據行為危害程度，制定合規性、反套低、反套高三大類剛性監管規則，并以“專項協議”形式明確規則內涵、違規性質、處罰辦法。對問題病例按輕微、一般、較嚴重和嚴重的標準，給予整改、不予支付、扣除部分點值等處罰意見。另一方面，規范線上線下審核流程。建立以智能審核為主、人工審核為輔、現場稽核為補充、疑難案件經案審的全流程、多維度、立體化的全病組監管模式，形成線上初篩、線下核驗的完整證據鏈。
（三）推動“促整改”形成常態。一是完善監管規則。對DRG智能監管規則設定試運行周期，由醫療機構對擬推出規則進行“實戰”校對、驗證和整改。校驗期間只糾正、不處罰。通過不斷調整、規范，激發醫療機構風險管理、自我約束的內生動力。二是建立閉環監管。依托月度大數據，通過對不同醫療機構醫療服務能力、服務廣度、服務效率等的聚類分析，篩查出離散程度較大的醫療機構。通過對同一醫療機構病例組合指數（CMI值）、高低倍率病例占比、平均住院天數等重點指標的偏離度分析，精準畫像，循跡追蹤，線下稽核查實違規行為。三是健全監管機制。建立DRG智能監管專職隊伍月調度制度，通過組織培訓、交流研討等方式，實現上下聯動、步調一致、監管統一，一體化推進支付方式改革。開展聘請第三方參與醫保基金監管試點，按季度組織DRG專家進行專項檢查，通過線下審核，梳理分析共性問題，總結提煉出新的智能監控規則，并積極采納醫療機構反饋的合理意見建議，形成監管和支付協調聯動的良性機制。各定點醫療機構普遍樹立成本管控理念，通過優化院內資源配置、完善績效評價機制等，提升病案和數據質量。
二、取得成效
截至目前，DRG大數據智能監管平臺鎖定疑點10753條，涉及DRG結算50.74萬點。在專家專項檢查中，共核查2022年及2023年上半年出院病歷2373份，減少醫保支付約500萬元。根據大數據分析和現場檢查問題總結，不斷調整完善規則庫和知識庫，在首批三大類34條規則的基礎上，2023年新增3條規則和26條知識庫內涵。在新監管要求下，各定點醫院機構不斷增強改革動力，普遍樹立成本管控理念，通過優化院內資源配置、完善績效評價機制等，努力提升病案和數據質量，醫保結算清單質控合格率穩定在96%以上。
泰州著力打造慢病健康管理智慧化
今年以來，泰州市啟動“星網計劃（基層智慧慢病管理項目）”，并在醫藥高新區（高港區）率先試點，通過賦能基層，打通慢病管理“最后一公里”。
一、構建智慧慢病健康管理模式。“星網計劃”的核心理念在于促使慢病患者回歸村（社區）衛生室，鄉村醫生回歸慢病防治主戰場，醫防融合回歸整合型管理模式。分層分級建設標準化慢病管理區域醫療中心（泰州市人民醫院）、縣域醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村（社區）衛生室，依托新一代信息技術，對群眾“四大慢病”（心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病）及危險因素進行智能篩查和評估，實現慢病的早診和早治。基于新型可穿戴智能終端，為慢病患者進行生理指標監測和疾病AI篩查，打通院內院外的健康數據。通過實施“健康大腦云平臺+基層醫療物聯網+安全運維”綜合方案，孵化AI場景化技術應用，賦能基層醫務工作者，從軟件和硬件多個維度構建主動健康管理的生態系統。
二、建設智慧醫療衛生服務體系。“星網計劃”從頂層設計入手，以物聯網、5G、AI等為技術支撐，跨越醫療體系原有的時空限制，將移動醫療、協同醫療、知識庫、專家系統、臨床路徑、商業智能等應用延伸至基層，通過物聯網平臺，實時上傳居家慢病患者可穿戴設備數據，醫生、患者家屬可以遠程掌握慢病患者的健康狀況和發病風險，并根據響應等級由慢病管理區域醫療中心、縣域醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村（社區）衛生室分別處置。醫療機構根據居家慢病患者相關數據監測情況，一般為患者開具15－30天的長期處方；監測數據異常時，智慧系統會自動分類向相應醫療機構派單處置；如需急救，由慢病管理區域醫療中心立即通知120急救中心（市人民醫院急救站）對患者進行轉運；從而形成以慢病患者為中心，覆蓋“診前－診中－診后”全流程的便捷就醫服務閉環。在率先試點的醫藥高新區（高港區），為患者配備可穿戴設備412臺，截至目前，監測到數據異常（不含經核定為運動等因素異常）150人次，并進行規范處置，其中提供急救服務3人次。同時，市疾控中心協調市人民醫院和海陵區、醫藥高新區（高港區）基層醫療機構篩查團隊共同參與慢性病高危人群早期篩查與綜合干預項目，建立統一的議事、決策、指導制度，高效穩步推進項目進度。
三、加強基層機構智慧化建設。開展基層智慧化慢病管理中心和智慧化診室標準化建設，形成互聯互通、信息安全、配置優良、支撐牢靠的基層醫療信息化IT基礎資源平臺。全市基層智慧慢病診療范圍由高血壓和糖尿病的篩防，拓展到高危因素管理（高血壓、糖尿病、房顫、早癌），急癥救治（心肌梗死）和慢病院后管理（腦卒中，心衰，慢阻肺），實現嚴重危害群眾健康的慢性病、多發病的全流程智慧管理。目前，醫藥高新區（高港區）分層分級的智慧慢病管理體系已基本建成；完成老年人心電篩查32125例、發現房顫1625例，規范管理慢性心衰院外患者416例、房顫患者157例，初步建成全區老年人心電數據庫。
四、提升基層慢病防治能力。開展基層慢病防治管理能力培訓，通過對基層醫生開展“四大慢病”系統培訓，提高基層醫生診療能力及服務水平。為基層診室提供慢性病患教工具及素材，開發《基于智慧化村衛生室心腦血管慢病管理服務規范》《基于智慧化遠程管理平臺慢病患者急性胸痛救治管理規范》《基層社區“極簡式降壓用藥路徑”》《老年人心房顫動決策、提示和用藥軟件》。搭建遠程診療系統，實現村衛生室全覆蓋，為基層配備可穿戴智能終端和常規檢測、檢驗、篩查設備，基層醫療衛生機構可為當地居民提供疾病預防、早篩檢測、問診用藥、康復管理和應急處置等全流程一體化的慢病管理服務。
漣水大力提升縣域心腦血管疾病救治能力
今年以來，漣水縣堅持促改革、強基層、補短板，積極實施“醫脈漣通”工程，構建和完善覆蓋縣、鎮、村的急性心腦血管疾病三級救治網絡，提升急性心腦血管疾病救治能力，增強人民群眾健康獲得感。
一、主要做法
（一）創新打造救治聯動模式。該縣成立胸痛、卒中救治體系建設工作領導小組和胸痛、卒中救治體系專家指導組，制訂全縣胸痛、卒中救治體系建設方案。強化胸痛、卒中救治和轉運協同作用，安排急救機構完善技術規范和操作流程，做到急救站（點）輻射半徑合理、響應快速、出車及時、救治規范。構建縣域“急救地圖”，打造“黃金時間救治圈”，為患者提供規范、高效的急救診療服務。引導縣域內醫療機構參與救治體系建設，實行全縣統籌聯動，建立高效協作機制；強化急性心腦血管疾病高水平救治，降低病死率和致殘率，減輕急性心腦血管疾病給患者、家庭以及社會造成的負擔。
（二）創新構建救治服務體系。依托縣人民醫院“胸痛救治中心”“防治卒中中心”，結合醫院等級和胸痛、卒中救治技術開展情況，設置相應的救治中心、救治分中心、救治單元和救治驛站，構建縣、鎮、村三級全覆蓋的救治服務體系，建立健全分工機制。以縣域醫共體建設為抓手，構建區域協同醫療救治網絡，形成上下聯動、雙向轉診、急慢分治、防治結合的急性心血管疾病分級診療模式。其中，救治中心均掛靠縣人民醫院，依托遠程心電診斷中心，對全縣救治體系建設工作進行指導；縣中醫院、縣第三人民醫院和縣婦幼保健院整合院內相關學科，開展救治分中心建設；基層衛生院、社區衛生服務中心建設胸痛救治單元、卒中救治站點，加強與救治中心、分中心及醫共體牽頭單位的聯動；村衛生室承擔胸痛早期識別、卒中高風險人群初篩、轉診等工作和干預管理、康復管理職能。
（三）創新分級分類業務培訓。堅持分層培訓、全民普及，組織急救調度人員和院前急救人員參加胸痛、卒中救治識別和分級診療培訓。加強胸痛救治人員、溶栓團隊的培訓，融合多學科的優勢，建立聯合診療機制，促進胸痛、卒中救治流程規范化、標準化和系統化。此外，借助網絡、電視、報紙等媒體進行院前急救知識宣傳普及，邀請專家講解急救相關知識與技能，提高群眾主動防范自覺性和急救知識知曉率。目前，共印發相關操作規程、工作指南6份，舉辦業務培訓8期、培訓1200人次。
（四）創新搭建救治信息平臺。縣、鎮、村三級醫療衛生機構通過遠程網絡和影像設備連接、數據互聯互通、救治流程管理等形式構建胸痛、卒中救治一張網，使心電圖采集、頭顱CT、MRI檢查和診斷打破時間和空間限制。救治中心依托遠程心電診斷中心，對全縣救治體系建設工作進行指導，形成基層檢查、上級診斷、專家質控的三級診療模式，通過信息化手段實現患者信息實時共享，使院前急救與院內救治無縫銜接，為患者提供救治綠色通道和一體化綜合救治服務。
二、取得成效
一方面，基層醫療服務能力不斷增強。胸痛、卒中救治網絡已覆蓋城鄉，并向村級逐步延伸。工程的實施，有效協助了基層醫療衛生機構開展危急重癥和疑難病例急需的緊急會診和心電、影像診斷，提高了基層對胸痛、卒中的識別和救治能力。
另一方面，群眾健康獲得感進一步提升。目前，縣影像診斷中心日均閱片50余人次，縣心電診斷中心遠程會診日均60余人次，卒中胸痛篩查日均10－20人次，急救轉運日均5－10人次，患者從就診到救治平均時長縮短約30分鐘。已累計救治胸痛、卒中患者53例，其中，卒中患者取栓（溶栓）成功率72%，治愈好轉率85%；胸痛患者救治成功率達96%。