??? 面對基金監(jiān)管的新形勢新任務(wù)，市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹“強省會”戰(zhàn)略和“基金安全規(guī)范年”工作部署，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)管常態(tài)化改革，守好群眾“救命錢”。
??? 構(gòu)建全流程監(jiān)管機制。2022年11月，在貴陽貴安各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及1857家定點醫(yī)療機構(gòu)全面啟用智能監(jiān)管事后監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一審核工作流程，不斷豐富監(jiān)控規(guī)則，由啟用時的71個大項增加至158項共3400余條，日常監(jiān)管更有針對性。截至2024年2月，共審核違規(guī)單據(jù)2.75萬條，追回醫(yī)保基金418.77萬元。2023年3月，在85家省市定點醫(yī)療機構(gòu)試點運行事前事中審核系統(tǒng)，啟用規(guī)則11條，截至目前，已事前提醒33.06萬次，事中預(yù)警20.92萬次。通過建立“事前提醒預(yù)防＋事中監(jiān)督控制＋事后核查追責(zé)”全流程智能監(jiān)管機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，初步實現(xiàn)了醫(yī)保治理效能提升。
??? 持續(xù)強化數(shù)據(jù)賦能。積極探索視頻監(jiān)控、生物特征識別等新技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的應(yīng)用，全省首個場景視頻監(jiān)控系統(tǒng)在８家醫(yī)療機構(gòu)及藥店試點應(yīng)用，現(xiàn)已初步建成約350萬人臉特征庫，啟用監(jiān)控規(guī)則14條，形成管理制度1個，系統(tǒng)提供的視頻監(jiān)控、人臉認(rèn)證功能為有效防范冒名就醫(yī)購藥問題提供了有力的數(shù)據(jù)支撐，試點工作取得初步成效。
??? 優(yōu)化智能監(jiān)管模型。固化日常監(jiān)管、專項治理工作成果，提煉豐富監(jiān)管規(guī)則。2023年針對定點零售藥店納入職工門診統(tǒng)籌基金專項治理發(fā)現(xiàn)的問題，進一步鞏固監(jiān)管成果，新增12條監(jiān)控規(guī)則充實智能監(jiān)管模型。截至目前已通過模型審核疑點數(shù)據(jù)1049條，追回醫(yī)保基金15.99萬元；積極參與國家反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點建設(shè)工作。根據(jù)省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，高質(zhì)量完成門診模型的設(shè)計工作。
??? 深化新技術(shù)的應(yīng)用。探索在納入門診統(tǒng)籌管理的藥店、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)人臉識別支付和認(rèn)證功能，嚴(yán)防冒名就醫(yī)、購藥行為；推動一藥一碼、定點藥店進銷存智能監(jiān)管系統(tǒng)等重點項目在貴陽落地，實現(xiàn)基金監(jiān)管能力提質(zhì)增效。
??? 創(chuàng)新智能監(jiān)管手段。創(chuàng)新DIP支付方式改革新形勢下的智能監(jiān)管手段，建立基于人工智能、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、醫(yī)保支付政策、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則為基礎(chǔ)的知識圖譜，構(gòu)建基于知識圖譜的DIP監(jiān)管規(guī)則邏輯風(fēng)控預(yù)警模型，現(xiàn)已在40家二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)試點運行，通過人工智能技術(shù)降低審核過程對專業(yè)人員的依賴。