??? 近日，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳聯(lián)合印發(fā)《關于試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2024〕21號）（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)就有關政策解讀如下：? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
??? 一、出臺背景及過程
??? 為深入貫徹黨中央、國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的決策部署，認真落實國家醫(yī)保局及我省關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的工作安排，加大醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展力度，省醫(yī)保局主動學習借鑒外省經(jīng)驗做法，在黃山、宣城2市先期試點，開展專題工作調(diào)研，在此基礎上草擬了《通知》初稿?！锻ㄖ方?jīng)臨床專家論證，征求了各市、省衛(wèi)生健康委（省中醫(yī)藥管理局）、省財政廳意見，并向社會公開征求意見后，經(jīng)省醫(yī)保局局長辦公會集體審議，4月1日與省財政廳聯(lián)合印發(fā)。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）什么是中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費？
??? 中醫(yī)藥在部分疾病的治療當中，具有療效、價格等方面的“簡便驗廉”優(yōu)勢。醫(yī)保選擇部分中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控的病種，當定點醫(yī)療機構對此類病種采取中醫(yī)診療路徑規(guī)范治療后，可達到與西醫(yī)同等療效且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的，醫(yī)保在按病種付費（按病組或按病種分值付費，即DRG/DIP付費）體系下，比照該病種西醫(yī)治療費用的一定比例與醫(yī)療機構進行結算，即減少參?；颊摺⑨t(yī)保基金的實際支出，又讓醫(yī)療機構獲得醫(yī)保資金結余，支持醫(yī)療機構使用中醫(yī)適宜技術。
??? （二）首批納入的病種有哪些？
??? 首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）、肱骨骨折（肱骨近端骨折）、肱骨骨折（肱骨外科頸骨折）、橈骨骨折（橈骨遠端骨折）、尺橈骨干雙骨折（橈尺骨骨干骨折）、胸腰椎骨折（單純性胸、腰椎骨折）等6個病種，同時，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結合實際探索適當增加試行病種。
??? （三）哪些醫(yī)療機構可開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費？
??? 對已納入當?shù)谼RG/DIP實際付費，具有開展中醫(yī)藥適宜技術項目資質(zhì)，且開設相應住院病區(qū)的定點醫(yī)療機構，經(jīng)申請、審核通過后納入中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費結算范圍。
??? （四）病種收治的相關要求？
??? 定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)生嚴格把握收治標準，對符合條件、擬納入按療效價值付費的病例，履行向患者告知義務，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結合治療?；颊哌_到與西醫(yī)同等療效標準后出院的，可納入按療效價值付費。
??? （五）醫(yī)?；鹑绾沃Ц叮?
??? 按療效價值付費病例納入DRG/DIP付費范圍，付費標準參照對應DRG/DIP付費病組（病種）分值（點數(shù)）60%左右的比例計算。病種分組及支付標準，由各市醫(yī)保部門按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術勞務價值和醫(yī)?；鹗褂眯实脑瓌t確定，并實施動態(tài)調(diào)整。參保人員仍然按醫(yī)療保障有關政策規(guī)定實行按項目報銷，個人只需支付個人應承擔的費用。
??? （六）哪些情形退出按療效價值付費？
??? 住院期間如保守治療失敗轉手術治療，以及保守治療失敗3個月內(nèi)再次入院治療的，扣還已按療效價值付費撥付的醫(yī)?？铐?，按DRG/DIP付費或原付費方式結算；對治療未完成轉其他醫(yī)療機構治療的，報所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后，退出按療效價值付費范圍。
??? （七）《通知》執(zhí)行時間？
??? 《通知》自2024年7月1日起執(zhí)行，試行期為2年，試行實施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價值付費范圍。
??? 三、創(chuàng)新做法
??? 1.創(chuàng)新付費方式，支持中醫(yī)發(fā)展。在按病組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費模式下，對按照中醫(yī)診療路徑治療后療效接近西醫(yī)治療效果，且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的疾病，醫(yī)保參照西醫(yī)治療費用的一定比例設置付費標準，既支持發(fā)揮中醫(yī)“簡便驗廉”優(yōu)勢，降低患者實際費用負擔，又讓醫(yī)療機構獲得一定的醫(yī)保資金結余，鼓勵臨床采用中醫(yī)適宜技術，從而促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
??? 2.明確病種范圍，全省統(tǒng)一試行。在總結試點經(jīng)驗，征求醫(yī)療機構、專家意見等基礎上，按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控”的原則，首批確定了“鎖骨骨折”等6個試行病種，在全省統(tǒng)一試行按療效價值付費，確保全省試點工作統(tǒng)一部署、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一管理。
??? 3.規(guī)范政策路徑，有序推進實施。通過明確病種選擇、機構確認、收治規(guī)范、付費標準、結算流程等政策規(guī)范，確保改革不走樣。同時，在推進試點過程中充分尊重地方實際，各統(tǒng)籌地區(qū)細化方案、加強培訓、優(yōu)化系統(tǒng)、加強監(jiān)管，積極穩(wěn)妥推進各項改革任務。
??? 解讀機關：省醫(yī)保局
??? 咨詢處室：醫(yī)藥服務管理處
??? 聯(lián)??系?人：何云艷
??? 聯(lián)系方式：0551—69029756