??? 2022年以來,六盤水市緊盯DRG付費改革短板弱項,聚焦分組管理工作中突出問題,持續在做實分組評估、權重測算、數據驗算、問題整改上下功夫,不斷推動DRG付費改革向精細化、規范化發展。2023上半年,全市DRG付費醫療機構病組覆蓋率達91.24%,病例入組率達99.70%,項目付費金額62330.97萬元,DRG付費金額62788.73萬元,結付率達100.72%。
一、聚焦分組評估。對照國家醫保CHS-DRG分組方案入組規則和分組標準,對本地分組器進行校驗,將原1.0分組方案切換至1.1分組方案,采取本地醫保結算數據代入分組方式,對分組可行性、入組準確性進行評估,更新43個ADRG組名稱、新增15個ADRG、合并或拆分10個ADRG。目前,原13家實際付費醫療機構病組覆蓋率91.08%、新增擴面醫療機構57.64%,評估偏差在1%以內,確保分組方案更加貼合臨床實際。
二、聚焦要素測算。通過采集醫院醫療行為、服務能力與效率、資源消耗、基金收支等三年歷史數據,在總額預算前提下進行權重、費率測算,通過數據裁剪降低費用離散度,對照資源消耗與疾病嚴重程度情況調整單組權重,保證權重與病組難易度相匹配。如測算三級公立醫院2022年權重、費率時,通過數據裁剪,將CV>1病組數占比從30.95%下降至8.33%,有效減少病組費用離散程度,改善分組效能。
三、聚焦數據驗算。將醫院結算數據帶入測算出的付費標準中進行回算驗算,根據險種、病組、醫院結付水平綜合考量實際付費可行性,并結合基金情況進行動態調整。同時充分考慮職工醫保、居民醫保同病同價發展趨勢,將原與職工醫保付費標準為居民醫保付費標準的110%調整為105%?；厮泸炈愠青l居民結付率98.00%、城鎮職工結付率99.73%,偏差控制在1%以內,保障基金安全支付效率。
四、聚焦問題整改。通過監測分析各醫療機構運行情況,及時解決DRG付費過程中存在的問題,如2022年監測1.1版本中有108條診斷編碼存在于ADRG主診列表中,MDC主診表中缺失,導致此類編碼無法正確入組。在征求國家DRG技術指導組專家意見后,結合試運行情況,及時優化DRG分組器中編碼,對68780條歷史數據進行重新分組結算,有效解決編碼缺失和無法入組問題。