各縣（區）醫療保障局，各有關單位：
《雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則》已經中共雅安市醫療保障局黨組2022年第6次會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。
雅安市醫療保障局
2022年3月1日
雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則
第一條 ?為做好我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）工作，根據《雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法》（雅辦發〔2021〕35號）（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。
第二條 ?《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養人員，是指由民政部門認定符合相關規定的人員。
第三條 ?縣（區）人民政府負責轄區內城鄉居民醫保的組織參保、基金籌集和征繳工作；鄉（鎮）人民政府、街道辦事處具體負責轄區內城鄉居民醫保參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳工作。
第四條 ?城鄉居民（除普通高校、職業院校全日制在校學生）在戶籍地（居住地）鄉（鎮）人民政府、街道辦事處參保，由個人到戶籍地（居住地）鄉（鎮）、街道、社區、村參保繳費。
普通高校、職業院校全日制在校學生由學校統一組織參保并代收代繳城鄉居民醫保費。
第五條? 因與單位解除勞動關系、享受失業保險待遇期滿、轉業退伍、市外醫保關系轉入（醫保關系無間斷）等人員，按醫保轉移接續相關規定辦理參保登記。
第六條 ?新生兒自出生之日起90日內，由其監護人持戶口簿或身份證等相關材料到所屬地鄉（鎮）、街道辦理參保繳費。
第七條 ?參保人繳納城鄉居民醫保費后,未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫保或在其他統籌地區參加城鄉居民醫保的,可在終止相關城鄉居民醫保參保關系的同時,依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后,暫停城鄉居民醫保參保關系的,個人繳費不再退回。已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象辦理退費,需按規定退回已經享受的參保繳費補貼,根據其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費。
第八條 ?城鄉居民醫保參保待遇是指在待遇享受期內的參保人員享受住院、普通門診、特殊疾病門診、大病醫療保險或其他政策規定的醫療費用支付待遇。
第九條? 在待遇享受期內的參保人員實現就業并參加職工基本醫療保險的，自享受職工基本醫療保險參保待遇之日起不同時享受城鄉居民醫保參保待遇。
第十條? 在一個自然年度內，參保人員符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用累計支付（除大病保險、普通門診及兩病門診外）不得超過當年城鄉居民醫保最高支付限額。
第十一條? 參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續且有基本醫療保險基金支付記錄的過程。
參保人員住院以出院日期計算起付標準、支付比例、住院次數、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫療機構級別調整的，應在執行之日前進行費用結算，支付比例分段進行，起付標準進行補差。
第十二條? 按規定辦理了長期異地就醫的參保人員，在其常駐地住院的，其起付標準和支付比例按照雅安市內同級定點醫療機構標準執行；在其常駐地以外的省內定點醫療機構或在四川省內常駐地回雅安市內定點醫療機構住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55和60；在其常駐地以外的省外定點醫療機構或在四川省外常駐地回雅安市內定點醫療機構住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45和50。
未辦理長期異地就醫的參保人員，在市外省內定點醫療機構住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55和60，在省外定點醫療機構住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45和50。
第十三條? 參保人員在市外二級及以下定點醫療機構和政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院、村衛生室所發生的普通門診醫療費用參照市內標準執行。
第十四條 ?異地就醫人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經核準常駐地住院治療的，一個自然年度內只計算一次起付標準，以參保人員該年度所住最高級別定點醫療機構起付標準執行。
第十五條 ?住院人員出院帶藥實行限量管理，急性病最長為5日，慢性病最長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關費用的，城鄉居民醫保基金均不予支付。
第十六條 ?參保人員住院床位費，按《雅安市醫療服務價格》二級病房三人間標準納入支付基數，結核病醫院、傳染病醫院、精神病醫院及各級綜合醫院的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床按二級病房三人間標準上浮30標準納入支付基數；兒科、婦產科病床、腫瘤病床按二級病房三人間標準上浮10標準納入支付基數。監護病房按《雅安市醫療服務價格》規定標準納入支付基數，層流病房按照監護病房支付標準執行，且不再支付住監護病房、層流病房期間的普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的，按實際發生費用納入支付基數。異地住院人員按照此支付標準執行。
第十七條? 已定級定點民營醫療機構設定的醫療服務項目收費標準高于我市同級公立醫療機構收費標準的，按我市同級公立醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數；低于我市同級公立醫療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數。
未定級定點民營醫療機構醫療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的，按我市二級乙等公立醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數；低于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數。
我市未確定醫療服務項目收費標準的，按照就醫地同級公立定點醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數。
第十八條? 參保人員因病情需要輸血治療的，納入甲類費用按規定支付
第十九條 ?參保人員憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫療機構辦理入出院手續；本人備案后可憑醫保電子憑證或社會保障卡在市外異地就醫聯網即時結算定點醫療機構辦理入出院手續。定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。
第二十條 ?參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用視同一次住院醫療費用并按死亡時所在醫療機構級別進行支付，由代辦人持下列資料到參保地醫療保障經辦機構辦理：醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；醫院收費票據，包括紙質發票或電子發票；門急診費用清單；處方底方；參保人銀行賬戶信息；代辦人有效身份證件。如參保人社會保障卡遺失或注銷，可由被委托人提供銀行賬戶代為領取。
第二十一條? 參保人員應在定點醫療機構住院治療。因急診（須急癥）、搶救，可就近在非定點醫療機構救治，待病情緩解后及時轉往定點醫療機構診治，不符合規定發生的住院醫療費不予支付。
急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的，急診（須急癥）、搶救期間發生的醫療費用列入與定點醫療機構住院醫療費用一并結算，參保人員需提供以下資料：醫院收費票據，包括紙質發票或電子發票；門急診費用清單；處方底方；急診診斷證明。
第二十二條? 參保人員在定點醫療機構住院或特殊疾病門診就醫時，因定點醫療機構條件限制或病情需要，需到其他定點醫療機構購藥、檢查、治療的，須由就醫定點醫療機構科室填寫《外診外檢外購申報表》并經醫療機構醫保管理部門審批，所發生的外診外檢外購醫療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫療費用按規定一并結算，參保人員需提供以下資料：醫院收費票據，包括紙質發票或電子發票；門急診費用清單；處方底方。外診外檢所產生的相應費用超過申請醫療機構收費標準的不予支付，符合收費標準的費用按規定進行報銷。
第二十三條? 參保人員的住院生育醫療費用參照生育保險規定定額支付標準按比例支付，第一檔按45支付，第二檔按50支付；若實際發生住院生育醫療費用未達到定額支付標準的45、50，按實際發生醫療費用在城鄉居民醫保基金中支付。如生育時有嚴重并發癥或其他嚴重疾病（指重癥妊高癥，子癇或并發DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），并針對嚴重并發癥或嚴重疾病進行治療，其產生醫療費用按普通住院結算。
第二十四條? 參保人員發生意外傷害產生住院治療需結算時，應提供住院病歷；交通事故認定書或法院判決書或調解協議書等公檢法部門出具的相關材料復印件一份。
參保人在市外省內發生意外傷害需要住院治療時，應由本人或其家屬（含相關人員）如實填寫《四川省省內異地就醫外傷入院登記表》，并在入院3日內將該登記表，連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫保經辦機構，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件，參保地經辦機構按照醫療機構診斷及病人自述、承諾，對屬于支付范圍的外傷按相關規定進行登記備案并支付。
第二十五條 ?參保人員因第三人責任造成傷病，應提供公檢法部門出具的相關材料，超過第三人責任部分的醫療費用，經項目付費計算后，按參保人員本人負擔比例由基本醫療保險基金按規定支付。
第二十六條 ?參保人員在統籌區外定點醫療機構住院未即時結算時，持下列資料到參保地醫療保障經辦機構辦理或其指定、委托的經辦點按規定辦理費用結算：醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；醫院收費票據，包括紙質發票或電子發票；住院費用清單；出院記錄；參保人銀行賬戶信息；其它材料：因報銷情況需要，醫療保障經辦機構在向參保人員說明情況后，可要求參保人員提供住院病歷全套復印件（須加蓋定點醫療機構鮮章）等；若參保人員還符合其他支付規定的還需按規定提供所需資料。
第二十七條 ?參保人員申請報銷異地住院醫療費用的，需持規定所需資料到參保地醫保經辦機構或其指定、委托的經辦點辦理并填寫《異地住院醫療費申請表》；委托他人辦理的，還需提交受委托人身份證原件及復印件。
第二十八條? 參保人員特殊疾病門診、普通門診就醫時憑社會保障卡或醫保電子憑證進行結算，就醫完畢，參保人員應及時結清個人負擔的費用。特殊疾病門診、普通門診及兩病門診管理按照相關規定執行。
第二十九條? 本實施細則自印發之日起施行，有效期至2027年2月1日，原《雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則》（雅醫保辦〔2020〕3號）同時廢止。