??? 無(wú)錫市認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的有關(guān)部署，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，著力破題攻堅(jiān)，打造了以浮動(dòng)費(fèi)率法為代表的DRG付費(fèi)改革無(wú)錫模式。2023年1月起，全市符合條件提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DRG付費(fèi)，按DRG付費(fèi)基金支出占住院基金總支出的85%以上，病種覆蓋率達(dá)到100%，入組率達(dá)到99%以上，實(shí)現(xiàn)了DRG付費(fèi)改革“四個(gè)全覆蓋”。
??改革推進(jìn)過(guò)程中，無(wú)錫在筑牢數(shù)據(jù)根基、科學(xué)確定核心要素、凝聚改革合力的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)構(gòu)建大數(shù)據(jù)下的DRG運(yùn)行監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，專項(xiàng)稽核為重點(diǎn)，績(jī)效考核為導(dǎo)向的三維過(guò)程管理體系，實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)有效管控，凸顯醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買的導(dǎo)向作用。
第一維度 健全DRG運(yùn)行監(jiān)測(cè)體系
??構(gòu)建日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)體系，覆蓋DRG付費(fèi)事前事中事后全流程。通過(guò)系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩選+人工疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析，不斷規(guī)范付費(fèi)醫(yī)院行為，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩行褂?。
??一是指標(biāo)構(gòu)建注重廣度和精度相結(jié)合
??日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)體系從基金整體運(yùn)行、數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量、病組指標(biāo)變化、醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)5個(gè)方面對(duì)DRG付費(fèi)情況進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)，并從全市、醫(yī)院等級(jí)和具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)層次進(jìn)行比對(duì)分析，整體指標(biāo)構(gòu)建既注重廣度，又聚焦精度，確保運(yùn)行監(jiān)測(cè)結(jié)果客觀全面反映DRG付費(fèi)工作實(shí)際情況，目前監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)137項(xiàng)。
??二是指標(biāo)分析注重橫向和縱向相結(jié)合
??除關(guān)注和歷史同期相比，還關(guān)注與橫向?qū)蛹?jí)、機(jī)構(gòu)的比對(duì)情況。通過(guò)數(shù)據(jù)深挖，對(duì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行全面比較分析，醫(yī)保部門及時(shí)掌握DRG付費(fèi)運(yùn)行中出現(xiàn)的新情況、新變化、新問(wèn)題。
??三是指標(biāo)應(yīng)用注重自律和他律相結(jié)合
??市醫(yī)保部門按季度出具DRG付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)報(bào)告，針對(duì)日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，有針對(duì)性地向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放預(yù)警函，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)對(duì)標(biāo)整改，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量等方面的管理，截至目前共向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放預(yù)警函252份。
??第二維度 構(gòu)建DRG專項(xiàng)監(jiān)管體系
??構(gòu)建專項(xiàng)監(jiān)管體系，對(duì)違約違規(guī)行為零容忍。在DRG付費(fèi)改革中，無(wú)錫始終注重加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管，結(jié)合臨床實(shí)際構(gòu)建DRG付費(fèi)專項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，確保基金支付到哪里，監(jiān)管就跟進(jìn)到哪里。
??一是強(qiáng)化日常協(xié)議管理
??在協(xié)議文本中增加DRG結(jié)算專項(xiàng)內(nèi)容，明確付費(fèi)醫(yī)院的病案質(zhì)控、信息上傳、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管要點(diǎn)等DRG付費(fèi)相關(guān)要求和規(guī)范，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約意識(shí)，引導(dǎo)付費(fèi)醫(yī)院按照協(xié)議約定提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為。
??二是突出人防+技防
??通過(guò)智能審核+專家核查相結(jié)合的方式，加強(qiáng)病歷稽核專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)稽核付費(fèi)醫(yī)院申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠分組、分解住院、服務(wù)不足等情形，對(duì)于在日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的未整改的疑點(diǎn)，開(kāi)展重點(diǎn)核實(shí)。
? ? ? ??三是嚴(yán)格基金合規(guī)使用
??對(duì)是否違反合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)等情形進(jìn)行常規(guī)稽核，對(duì)違規(guī)違約行為零容忍。2022年累計(jì)完成住院病歷稽核檢查2.3萬(wàn)份，共計(jì)追回違規(guī)金額及違約金合計(jì)1700余萬(wàn)元。
第三維度 健全DRG績(jī)效考核體系
??構(gòu)建績(jī)效考核體系，發(fā)揮激勵(lì)約束作用?？?jī)效考核作為DRG付費(fèi)的重要抓手，在改革推進(jìn)中發(fā)揮“指揮棒”作用。
??一是制定DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核辦法
??根據(jù)DRG付費(fèi)改革推進(jìn)情況不斷完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，從綜合管理、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率等七個(gè)維度對(duì)DRG付費(fèi)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核。
??二是完善績(jī)效考核流程
??在年度考核中新增現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)環(huán)節(jié)，實(shí)行綜合測(cè)評(píng)與現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)相結(jié)合，通過(guò)實(shí)地訪談、查看臺(tái)賬、系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)等方式，從多個(gè)維度和角度完善考核流程，使考核結(jié)果客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況。
??三是建立激勵(lì)約束機(jī)制
??將績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算相掛鉤，形成獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的鮮明導(dǎo)向，引導(dǎo)付費(fèi)醫(yī)院規(guī)范開(kāi)展工作，保障基金安全和參保人員權(quán)益。