? ?從2022年1月1日開(kāi)始，西藏自治區(qū)按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，建立我區(qū)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。在我區(qū)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施一年多以來(lái)，為切實(shí)減輕參保職工門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增進(jìn)參保職工的健康福祉，進(jìn)一步提升職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障能力，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整提高職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》并于2023年10月1日起施行，提高后的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額、個(gè)人合理負(fù)擔(dān)等方面進(jìn)行了明確。為方便廣大參保人員了解門(mén)診共濟(jì)的政策內(nèi)容，現(xiàn)解讀如下：
一、什么是“門(mén)診共濟(jì)”？
“門(mén)診共濟(jì)”有兩重含義，一是統(tǒng)籌共濟(jì)。現(xiàn)在實(shí)施的“門(mén)診共濟(jì)”最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，使門(mén)診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。二是賬戶(hù)共濟(jì)。實(shí)施“門(mén)診共濟(jì)”后，參保職工個(gè)人賬戶(hù)可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶(hù)使用效率和使用范圍，加之明確提出可用于共享人員繳納參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)。
二、“門(mén)診共濟(jì)”政策適用的人群？
西藏自治區(qū)職工醫(yī)保參保人員。
三、“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施后，對(duì)參保職工待遇有哪些主要提升？
1.門(mén)診就醫(yī)有保障。符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用可得到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)；
2.個(gè)人賬戶(hù)支付范圍擴(kuò)大，一是參保人可與配偶、父母、子女等已綁定家庭共享關(guān)系的近親屬（必須為西藏自治區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員）共同使用個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用；二是除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，還可以用于共享人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
四、“門(mén)診共濟(jì)”中的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是什么？
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
在職人員普通門(mén)診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為140元。
２.報(bào)銷(xiāo)比例
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例在職人員分別為80%、70%、60%；退休人員分別為90%、80%、70%。
3.最高支付限額
普通門(mén)診統(tǒng)籌一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額每人每年5000元，最高支付限額不納入年度住院和門(mén)診特殊病封頂線(xiàn)計(jì)算。
4.門(mén)診檢查、治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
職工醫(yī)保參保人員因住院或認(rèn)定門(mén)診特殊病前7天符合規(guī)定的門(mén)診檢查、治療費(fèi)用，納入住院或門(mén)診特殊病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
5.發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、并持外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和配藥的費(fèi)用納入普通門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算報(bào)銷(xiāo)范圍。
五、“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施后對(duì)個(gè)人賬戶(hù)有何影響？
“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施前，個(gè)人賬戶(hù)的劃入由個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入（靈活就業(yè)人員都由個(gè)人繳納），政策實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，具體為：本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休職工個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)執(zhí)行不繳納醫(yī)保費(fèi)用政策，退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按每人每年3600元定額劃入。
六、個(gè)人賬戶(hù)如何實(shí)現(xiàn)“家庭共享”？
1.線(xiàn)上辦理
（1）微信公眾號(hào)、小程序：“日喀則市醫(yī)療保障” 公眾號(hào)、“西藏醫(yī)保”小程序。
（2）應(yīng)用app：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)里下載）
（3）線(xiàn)下服務(wù)窗口（地址）：日喀則市桑珠孜區(qū)嘎曲美湯1-7號(hào)日喀則市行政審批和便民服務(wù)局政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保專(zhuān)區(qū)；各縣醫(yī)保局經(jīng)辦窗口。
2.辦理流程
1.微信公眾號(hào)、小程序辦理流程：日喀則市醫(yī)療保障→辦事大廳→業(yè)務(wù)辦理（更多）→經(jīng)辦業(yè)務(wù)→親情賬戶(hù)綁定。西藏醫(yī)保（小程序）→服務(wù)→我要辦→個(gè)人賬戶(hù)家庭共享。
2.應(yīng)用app辦理流程：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)→在線(xiàn)辦理→親情賬戶(hù)
七、如何使用個(gè)人賬戶(hù)繳納城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分？
在實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定后，參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)（目前我區(qū)還未建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)），參保職工可通過(guò)“西藏醫(yī)保”微信小程序→服務(wù)→我要辦→居民代繳，用個(gè)人賬戶(hù)資金為其繳納，也可直接到線(xiàn)下服務(wù)窗口辦理。
??八、異地就醫(yī)是否可以享受“門(mén)診共濟(jì)”待遇？
可以享受。符合醫(yī)保規(guī)定的各類(lèi)異地就醫(yī)參保職工，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，“門(mén)診共濟(jì)”保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人回參保地后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、門(mén)診處方底方等材料辦理手工零星報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。
九、“門(mén)診共濟(jì)”后的“家庭共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？
并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女等近親屬，原則上限于西藏自治區(qū)參保人員，且共享支付后本人余額須高于3000元以上；2.“家庭共享”指的是共用、共享其個(gè)人賬戶(hù)，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)保障待遇。
特別要提示的是，參保人員個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門(mén)將按照法律法規(guī)對(duì)其行為進(jìn)行處理。