??? 推進醫保全國聯網和異地就醫直接結算，讓百姓身在異鄉不愁醫，是民生所盼、時代所需。泰安市醫療保障局深入貫徹落實黨的二十大精神，以落實改革任務和便民惠民措施為重點，聚焦深化異地就醫結算，進一步提升流動人口就醫便捷度，推動異地就醫工作全“心”升級。我市“跨省異地就醫直接結算政策集中宣傳月活動”獲得全省跨省異地就醫直接結算政策集中宣傳月活動“宣傳用語優秀組織單位”和“優秀宣傳展板二等獎”。
一、立足“深化異地就醫結算改革”工作主軸，規范提升工作，明確“三統一”。
堅持全市一盤棋思想，著力發掘異地就醫堵點痛點問題，實現“三統一”，即統一異地就醫工作提升內容、統一異地就醫醫保經辦服務規程、統一異地就醫政策宣傳內容。一是統一異地就醫工作提升內容。明確泰安市作為就醫地和參保地的異地就醫工作提升內容。作為就醫地，“請進來”就醫更加便民、利民。泰安市醫保局持續擴大泰安市異地就醫直接結算定點醫藥機構覆蓋范圍，著力提升異地參保人員在泰安市的就醫體驗，2023年我市194家住院定點醫療機構、171家門慢定點醫療機構、471家門診統籌定點醫療機構和40家“雙通道”定點零售藥店全部開通異地就醫直接結算功能，實現縣域全覆蓋。作為參保地，“走出去”就醫更加便捷、高效。簡化我市參保人員外出就醫備案手續，省內臨時外出就醫無需備案，省內異地長期居住和跨省異地就醫不僅可以通過服務大廳線下辦理，還可以通過微信或支付寶的“泰安醫保”小程序、“國家醫保服務平臺”APP實現“零跑腿”辦理。建立備案人員自動提醒機制，通過“一條短信”工作法針對異地長期居住備案到期或即將到期人員進行短信提醒，避免參保人員因備案過期造成待遇差，在全省率先完成第一批3952人的短信提醒工作。異地就醫業務全市通辦，參保群眾可就近辦理各項異地就醫備案和手工報銷業務，不再區分參保地。臨時外出就醫首先自付比例由原來的30%、15%統一下調為10%，極大減輕參保群眾異地就醫負擔。二是統一異地就醫醫保經辦服務規程。根據國家和省醫保經辦管理要求，結合我市工作實際，統一規范異地就醫聯網結算清算規程和異地就醫費用審核規程。在把規定動作做實做細的基礎上，積極探索泰安創新動作，特別是異地就醫費用審核工作中，在日常智能審核全覆蓋、按比例抽查審核的基礎上增加專家審核方式，引入更加專業的人員力量對異地就醫費用進行再審核。三是統一異地就醫政策宣傳主旨。在全市范圍內構建醫療保障“大宣傳”矩陣，大力提升群眾對醫療保障工作便民惠民新政策、新舉措、新成效的知曉度，統一異地就醫政策解釋，明確異地就醫宣傳重點和方向，鼓勵各級醫保部門創新宣傳形式，創新推出“小高講醫保”和“跟我懂醫保”等體驗式視頻宣傳節目，在肥城市建成全市首家“全生命周期”醫保主題公園，采編的《新泰“場景式”掌上服務平臺 讓醫保政策進入千家萬戶》節目，在山東衛視播出。
二、立足“全省醫療保障工作要點”工作要求，堅持問題導向，實現“三優化”。
在全市各級醫保經辦機構開展審核結算專項督導評估工作，針對發現問題，統籌謀劃，周密部署，整體推進，實現“三優化”，即優化核心系統、優化院端服務、優化經辦規程。一是優化核心系統。優化完善核心系統異地就醫模塊功能，保障參保群眾異地就醫順暢直接結算。設置定時下載任務，及時上傳參保人的參保信息、門診慢特病信息，定時下載獲取異地定點醫療機構信息；針對參保人多條備案信息導致備案時間段交叉的，終止無效備案，保留一條有效備案；優化系統政策配置，對于未評級醫院無法獲取支付比例問題，按照醫保結算等級下載醫院信息；在備案環節增加校驗規則，對待遇中斷、存在既往未結算信息的，在新備案時不予通過，同時提示無法備案原因。二是優化院端服務。按照全省醫療保障工作要點，建立我市異地就醫測試業務臺賬，以16項異地就醫業務實測工作為抓手，優化院端服務，積極推進各項異地就醫政策落地落實落細。各級醫保經辦機構工作人員深入醫療機構一線，指導實測工作，3個月內跑遍全市511家定點醫療機構完成3071筆測試任務，形成了以測促學、以學促用、以用促宣的良好氛圍。在全市定點醫療機構開展“我為群眾做什么”政策培訓和宣傳活動，通過生動形象、通俗易懂的案例解釋醫保政策，營造支持改革的良好氛圍。三是優化經辦規程。在全市范圍內提升優化手工報銷經辦工作，印發《關于進一步規范醫療費用手工報銷經辦流程的通知》，明確手工報銷范圍、辦理渠道、業務流程、責任分工、辦結時限和工作要求，從制度上規范手工報銷工作。全力推進線上流程再造，手工報銷實現業務受理、材料歸檔、憑證出具、費用錄入、審核結算、單據確認、款項撥付全流程線上辦理，確保10個工作日辦理完結。
三、立足“智慧醫保”建設工作支撐，創新數據賦能，實現“三十秒”。
我市充分發揮醫保信息平臺保障作用，構建以現代化技術為支撐的“智慧醫保”業務經辦、基金監管、便民惠民服務體系。建設“醫保智能大數據服務平臺”，綜合運用大數據思維和技術，對全市醫保、醫療、醫藥相關領域的數據進行采集整合分析。一是10秒鐘出分析報告。“醫保智能大數據服務平臺”根據業務科室提供的分析報告模板，10秒鐘即可整合處理分析報告期內1486項數據，生成全市異地就醫運行分析報告，針對異常數據有的放矢分析明細數據，采取有針對性的措施整改完善，得到了省醫保中心異地就醫和協議定點處的肯定。二是10秒鐘糾違規問題。針對疑似超范圍支付、定點醫療機構編碼錄入不規范、疑似超時限辦結和手工結算本地定點醫療機構費用等7566條規則，“醫保智能大數據服務平臺”可進行全量手工報銷數據檢索核查，10秒生成疑似違規行為通報，幫助各級醫保經辦機構迅速發現疑似違規行為，及時核查糾錯，切實保障醫保基金安全穩定運行。三是10秒鐘獲取異地就醫清算明細數據。“醫保智能大數據服務平臺”通過重新建模和改革數據獲取方式，10秒鐘即可為醫保經辦機構提供我市作為就醫地和參保地的異地就醫結算明細數據，提高了資金對賬、上解和下撥的工作效率。