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各鄉鎮人民政府（街道辦事處），區政府有關部門，有關單位：

《開州區醫療保障“十四五”規劃（2021—2025年）》已經區政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

重慶市開州區人民政府辦公室

2022年4月6日

（此件公開發布）

開州區醫療保障“十四五”規劃

（2021—2025年）

“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，也是開州區立足成渝地區雙城經濟圈和“一區兩群”建設，努力實現“一極兩大三區”戰略目標的關鍵時期。為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市醫療保障“十四五”規劃（2021—2025年）》《開州區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》，制定本規劃。規劃期為2021—2025年，展望至2035年。

一、發展基礎

區委、區政府高度重視醫療保障工作，“十三五”期間，認真貫徹落實黨中央、國務院和市委、市政府醫療保障工作的決策部署，組建區醫保局，持續深化醫療保障制度改革，全區醫療保障改革發展取得積極進展，多層次醫療保障制度體系框架基本形成，醫保基金安全可持續。醫療保障工作為決勝脫貧攻堅，抗擊新冠肺炎疫情，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。開州率先在全市建立醫保基金智能監控平臺，代表重慶市接受國家醫保基金監管“兩試點一示范”項目驗收，取得優秀等次，獲得國家及市醫保局通報表彰。

制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度更加完善，生育保險與職工基本醫療保險合并實施，城市定制型商業健康保險加快探索。

體制機制日益健全。初步建立起集中統一的醫療保障管理體制，醫保基金戰略性購買作用初步顯現，醫保支付方式改革持續深化，形成以總額控制付費為主，單病種結算、按人頭付費等多種方式相結合的復合支付制度，按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革成為全市首批試點區縣并順利推進。醫保藥品目錄動態調整機制基本建立，醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店（以下統稱醫保定點醫藥機構）協議管理更加規范，對醫藥體系良性發展的引導和調控作用明顯增強，門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態化，高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰，藥品交易采購機制更加完善，全區藥品和醫用耗材集中帶量采購降價54%左右，累計節省費用約3341萬元。公立醫院藥品和醫用耗材加成全面取消，醫療服務項目價格合理調整機制初步形成。基金監管制度體系改革持續推進，監管手段不斷拓展，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，“萬達開”川渝統籌發展示范區醫療保障戰略合作、“萬開云”同城化發展基金聯合監管扎實推進，綜合監管格局基本形成。西南五省（區、市）門診特病異地就醫費用直接結算試點有序推進。

基礎支撐不斷夯實。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，醫療保障信息系統順利遷移“上云”，醫療保障信息國家平臺在全區上線運行，醫保信息業務編碼標準和醫保電子憑證推廣應用。執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫療保障法治基礎持續夯實。建立醫療保障經辦服務清單制度，推進服務智能化、適老化。建立醫保基金績效管理制度，出臺《重慶市開州區醫療保障協議醫療機構考核辦法》，基金預算和績效管理持續加強。

疫情應對積極有效。新冠肺炎疫情發生后，及時預付專項醫保基金，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。創新醫療費用結算管理，對疑似或確診病例實行“即參即享”政策。推行異地就醫網上、掌上、電話等多渠道備案，優化門診特病辦理模式。實施參保費用減征緩繳政策，為企業減征1182余萬元，緩征金額達5500余萬元。及時調整新冠病毒核酸檢測、抗體測定項目價格，將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，醫保支付全區新冠病毒疫苗接種注射費2000多萬元。

群眾獲得感持續增強。基本醫療保險覆蓋161.37萬人（含區外參保），參保率穩定在95%以上，城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在89.95%和65.89%，高于全市平均水平6.95個百分點和0.89個百分點。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，全區累計結算16486人次，醫保基金支付12873.23萬元。門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案服務更加便捷。高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰，助力因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實現。基本醫療保險（含生育保險）五年累計支出55.78億元，2020年個人衛生支出占衛生總費用比例下降到28.84%。

當前，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。我區醫療保障發展不平衡不充分的問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫療保障體系有待進一步加強，醫療保障不能完全適應人口發展需求。但也要看到，以習近平同志為核心的黨中央十分關心重慶發展，直轄市體制和醫保統籌優勢顯著，治理效能提升，醫療保障制度框架日益完善，管理服務日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，尤其是隨著共建“一帶一路”和長江經濟帶發展、新時代西部大開發、成渝地區雙城經濟圈建設等國家戰略深入實施、市級醫保基金對“兩群”地區支持力度不斷加大，將為我區醫療保障高質量發展帶來更多有利條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

更加緊密地團結在以習近平同志為核心的黨中央周圍，全面貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，高舉中國特色社會主義偉大旗幟，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求。堅持系統觀念，統籌推進“五位一體”總體布局、協調推進“四個全面”戰略布局。緊緊圍繞建設“一極兩大三區”戰略定位，立足新發展階段、貫徹新發展理念、融入新發展格局、推動高質量發展。按照黨中央、國務院和市委、市政府關于醫療保障工作的決策部署及區委、區政府工作要求，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康開州戰略，深化醫藥衛生體制改革，推進醫療保障制度改革，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，充分發揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持健康優先、共享發展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。

——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。深化“萬達開”川渝統籌發展示范區醫療保障戰略合作、“萬開云”醫療保障同城化發展。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，推動公共服務標準化、規范化、便利化，多渠道、全方位構建高效、便捷、優質的醫保公共服務，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，統籌商業健康保險、慈善救助、醫療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，積極推進政府購買社會力量服務模式，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成并落實待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。“萬達開”川渝統籌發展示范區、“萬開云”同城化醫療保障協調發展全面實現。

——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化，人民群眾醫療費用負擔有效減輕。

——建設法治醫保。醫療保障制度規范化程度明顯提升，醫療保障行政執法更加規范，醫保治理法治化水平顯著提高。醫保定點醫藥機構管理更加透明高效，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金監管制度更加完善，基金預算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。醫保智能監管平臺作用充分發揮，智慧醫保內涵不斷豐富，醫保人才隊伍建設進一步加強。醫療保障信息化水平顯著提升，醫保信息系統全面建成并安全運行，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，智能監控全面應用，醫保大數據智能化綜合治理能力顯著提升。醫保經辦政務服務數字化穩步推進，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫保支付方式改革、藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫藥服務價格調整在深化醫改中的作用有效發揮，醫藥服務供給側改革協同推進，醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。

專欄1“十四五”時期開州區醫療保障發展主要指標

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。

②指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、構建多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。

（一）提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。針對學生、新生兒、靈活就業人員、繳費中斷人員等，分類落實參保政策，鼓勵靈活就業人員根據自身實際參加職工醫保，優化完善靈活就業人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。

精準實施參保擴面。建立健全醫保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。依托國家醫保信息平臺，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態，提升參保質量。落實全民參保計劃，根據常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉居民在就業地、常住地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。貫徹落實醫療保險費征收體制改革，加強部門協作，提高征繳效率。以農民工、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強參保服務。優化城鎮職工、城鄉居民參保繳費服務，加強醫保、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據上級統一部署，完善新就業形態從業人員參保繳費方式。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續便捷服務工作。

（二）落實基本醫療保障待遇保障機制。

促進基本醫療保險公平統一。落實職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類保障機制，提升待遇保障水平。執行醫療保障待遇清單制度，規范醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執行基本醫療保障的基本制度、基本政策。

穩步提升待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提高城鄉居民基本醫療保險住院待遇，執行城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高門診待遇保障水平。穩定職工基本醫療保險住院待遇，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，完成職工基本醫療保險個人賬戶改革任務。做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。

規范補充醫療保險。貫徹執行職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范企業補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門信息共享，實現救助對象范圍、參保資助標準、救助待遇水平、經辦管理服務、救助基金監管“五統一”。全面落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網個人大病求助平臺監管，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

專欄2重大疾病救助工程

1．建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍。

2．強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策。

3．引導合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用。

4．夯實醫療救助托底保障，發展商業健康保險，建立健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫療救助發展，規范發展醫療互助，穩步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

有效銜接鄉村振興戰略。優化救助對象資助參保政策，分類調整醫療保障傾斜政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期間開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩過渡。健全農村低收入人口參保臺賬，做好分類資助參保工作，加強部門數據及時精準對接共享，建立防范化解因病致貧返貧動態監測及精準幫扶機制。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

貫徹執行重大疫情醫療保障制度。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫。建立重大疫情醫保基金預付機制，落實重大疫情醫療救治醫保支付政策，提升醫保基金對重大疫情醫療救治支付能力。嚴格執行國家對特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。探索醫保基金和公共衛生服務資金統籌使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

落實生育保險政策措施。繼續做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施有關工作，加強基金管理，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）優化基本醫療保障籌資機制。

貫徹實施責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，落實醫保基金多渠道籌資機制。嚴格執行國家統一的職工醫療保險基準費率制度，規范繳費基數，實行動態調整。優化基金結構，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。參加城鄉居民醫療保險由個人繳費，繳費標準參照國家標準并結合重慶市經濟社會發展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規定給予補助。建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

執行基金市級統籌制度。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，強化就醫管理和醫療服務監管。推進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

提升基金預算管理水平。根據經濟發展水平、醫療費用合理增長趨勢、醫保基金可持續發展能力等因素，科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。探索開展醫療聯合體基金預算試點。

（四）支持商業健康保險發展。

鼓勵產品創新。支持商業保險機構開發醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，支持將醫療新技術、新藥品、新器械應用和老年人常見慢性病納入商業健康保險保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與職工醫療保險、城鄉居民醫療保險相銜接的普惠性商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。探索推動基本醫療保險與商業醫療保險“一站式”結算。

加強監督管理。建立基本醫療保險和商業健康保險信用管理協同機制，將醫保定點醫藥機構發生的醫療費用統籌納入監控范圍，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。

（五）支持醫療互助有序發展。

推進醫療互助制度建設，強化監督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，發揮協同效應，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務保障能力。

（六）穩步推進長期護理保險試點。

適應我區經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。優化長期護理保險籌資結構，按照統一的長期護理保險失能等級評估標準，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系，引入商業保險機構等社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

四、優化醫療保障協同治理體系

發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。

（一）持續優化醫療保障支付機制。

落實醫保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步需要，落實動態調整優化醫保藥品目錄機制，將符合條件的民族藥、醫療機構院內制劑、中藥飲片等按規范程序納入醫保支付范圍。加強對國家醫保藥品目錄落地情況監測，全面貫徹執行國家醫保藥品支付標準和醫保藥品管理政策。

加強醫保醫用耗材管理。嚴格執行醫保醫用耗材目錄，落實動態調整機制，對適應臨床需求、應用普遍、效果可靠、群眾需要的醫用耗材目錄進行動態增補，保證目錄的適用性和長遠性。落實醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

提升醫療服務項目管理水平。完善醫保醫療服務項目范圍管理，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療機構數量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現病種、醫保基金全覆蓋。根據國家技術規范，進一步完善我區醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等醫保支付政策。建立和完善緊密型區縣域醫共體醫保支付政策。配套職工醫保門診共濟保障機制建設，及時落實深化門診支付方式改革政策，引導合理就醫，促進基層首診。探索實施符合中醫藥特點的醫保支付方式，在充分論證的基礎上，符合條件的中醫優勢病種可實行按療效價值付費。結合醫保支付方式改革，探索適宜的醫療服務與藥品分開支付形式。

專欄3多元復合醫保支付方式主要類型及改革方向

1．醫保基金總額預算管理。積極探索將點數法與總額預算管理相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額預算代替具體醫療機構總額控制。

2．按病種付費。重點推進按疾病診斷相關分組付費工作，完善技術規范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎數據測算和質量監控，不斷提高付費精準度。

3．按床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的方式。

4．按人頭付費。推廣基層醫療衛生機構普通門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。

5．按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、區內就醫與轉外就醫等情況，強化調查研究，完善分層次分類別預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。完善醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保基金使用績效。

加強醫保定點管理。全面實施醫保定點醫藥機構管理辦法，優化定點管理流程。擴大定點覆蓋面，根據基金承受能力，結合參保群眾就醫需求，科學合理有序規劃本地區定點醫藥服務資源配置，將更多符合條件的醫藥機構納入醫保定點范圍。完善醫保定點醫藥機構結算、清算考核辦法，突出行為規范、服務質量、政策執行和費用控制考核評價。建立醫保定點醫藥機構退出機制。

（二）改革完善醫藥價格形成機制。

持續推進藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家和市級組織藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，常態化、制度化開展我區藥品和醫用耗材集中帶量采購，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫用耗材的價格。推進醫保基金與集中采購醫藥企業直接結算，落實醫保支付標準與集中采購價格協同機制。落實與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵和引導村衛生室、社區衛生服務站、社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

落實藥品和醫用耗材價格治理機制。全面落實公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測、交易價格信息共享制度，定期監測藥品和醫用耗材價格變化情況，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，實施醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，依法依規實行動態守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

穩妥有序推進醫療服務價格改革。按照上級統一部署，強化醫療服務價格管理，執行定調價規則，優化定調價程序，建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強醫療服務項目價格管理，完善醫療服務項目價格準入和退出機制，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快受理初核，促進醫療技術創新發展和臨床應用，積極支持我區醫藥產業高質量發展。加強公立醫療機構價格和成本監測，完善價格監測機制。落實總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（三）加快健全基金監管體制機制。

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，深化“萬達開”和“萬開云”醫保基金聯合檢查工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，制定醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，建立執法檢查人員名錄庫。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。執行重慶市醫療保障局出臺的購買第三方服務參與醫保基金監管辦法，引入商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管。

專欄4醫保基金監管全覆蓋工程

1．系統監控全覆蓋。以智能監控為依托，應用大數據手段，實現全方位、全環節、全流程、無死角監控。

2．現場檢查全覆蓋。堅持每年開展1次全覆蓋式現場監督檢查。

3．專項檢查全覆蓋。聯合有關部門組織開展專項檢查，專項檢查范圍覆蓋全區所有定點醫院。

4．社會監督全覆蓋。暢通優化電話、網站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監管，強化社會監督員隊伍建設。

5．監管責任全覆蓋。加強執法檢查隊伍及設備設施建設；加強醫保部門與衛生健康、市場監管、公安、審計等部門以及紀檢監察機關的協同配合，健全協同執法、一案多處工作機制。

全面建立智能監控制度。全面推進醫保基金監管信息化建設，建立完善綜合監管信息系統，實現大數據實時動態智能監控。對醫保定點醫藥機構進行實時全過程監控，多維度分析醫療服務行為和醫療費用使用情況，建立動態預警指標體系，實現對醫藥服務行為的事前提示、事中監控預警和事后責任追究。運用大數據、人工智能等技術建立打擊欺詐騙保風險控制模型，實現醫保智能監管能力提升。進一步推進“兩試點一示范”成果應用，將所有定點醫療機構的住院和門診統一納入智能監控范圍。

專欄5醫保基金監管智能監控

建立醫療保障信用管理制度。建立醫保定點醫藥機構、參保人員和醫師、藥師、護士醫保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理、信用信息公開等相關聯，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。嚴格執行國家和重慶市藥品和醫用耗材生產流通企業等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。建立健全醫保、公安、財政、衛生健康、審計、市場監管、紀檢監察等部門綜合監管協調機制，對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規依紀依法嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督機制。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監管典型案件。建立信息披露制度，醫療保障經辦機構定期向社會公布基金收支、結余和收益情況，定點醫藥機構向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化提升醫療衛生服務體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，加強分級診療體系建設，強化基層醫療服務體系建設，配合推動基層醫療衛生機構等級評審和社區醫院、農村區域醫療衛生中心、星級村衛生室建設。促進醫保定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。促進完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。充分利用重慶藥品交易所醫藥產品采購平臺，推進公立醫療機構和參與集中采購管理的醫保定點醫藥機構“陽光采購”。推進醫保藥品、醫用耗材追溯體系建設，保證醫保藥品和醫用耗材安全。健全短缺藥品監測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度。加強對短缺藥品價格監測，進一步做好短缺藥品保供穩價。推動集中帶量采購中選企業按要求報告產能、庫存和供應情況，保障集中采購藥品和醫用耗材供應。落實國家醫保談判藥品在醫保定點醫藥機構“雙通道”供應保障機制，持續優化“雙通道”用藥經辦服務，提升談判藥品供應保障水平。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協商共治機制。探索第三方機構參與醫保協商共治工作機制，健全醫保部門、參保人代表、醫療保險研究會、醫學會、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制。

五、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經辦管理服務體系，提升醫療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。

（一）健全醫療保障公共服務體系。

加強經辦服務體系建設。加快推進醫療保障公共服務標準化、規范化，統一經辦規程，簡化服務流程，規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，強力推進市級醫療保障服務示范工程建設，爭創國家級標準化窗口和示范點。建立覆蓋區、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡。依托鄉鎮（街道）公共服務中心、村（社區）便民服務中心，推進醫保經辦服務向基層延伸，提高服務可及性。在經辦力量配置不足的情況下，以政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共服務能力配置短板。加強經辦管理服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

專欄6醫療保障服務示范工程

提升服務質量。堅持傳統服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路，實現線下服務便捷可及、線上服務及時高效，不斷提升醫保服務適老化水平。深化醫保服務“最多跑一次”改革，推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”和多層次醫療保障“一站式”結算。持續推進醫保公共服務事項“網上辦”“掌上辦”，拓展線上服務渠道。強化跨區域醫療保障經辦服務協作，推動高頻事項“跨省通辦”“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫保咨詢服務渠道，實現與“12345”政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。健全政務服務“好差評”制度。

專欄7醫療保障服務提升工程

1．健全政務服務“好差評”制度。建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。

2．推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”。推行“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統一反饋”的綜合柜員制經辦模式，公共服務事項“即時受理、限時辦結”。

3．高頻服務事項跨地區通辦。打破地域限制，統一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務事項業務規則和標準，確保無差別受理、同標準辦理。

4．提升全流程數字化服務水平。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術運用，探索發展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，探索建立慢性病互聯網診療、第三方藥品配送上門等服務新模式。

5．提升適老服務水平。加強經辦服務大廳建設和窗口管理，合理布局基層服務網點，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，保留傳統服務方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務渠道，優化完善無障礙服務設施，開辟老年人優先辦理綠色通道。提供預約服務、應急服務，積極推廣基層服務點“一站式”服務。優化老年人網上辦事服務體驗，針對老年人常用的“網上辦”“掌上辦”業務進行適老化改造，提供大字版、語音版等服務模塊，簡化使用步驟，優化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數字鴻溝”問題。

完善異地就醫直接結算服務。加強異地就醫結算能力建設，優化異地就醫直接結算流程，擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

健全完善醫保協議管理。簡化和優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。推進互聯網醫保定點醫療機構、緊密型區縣域醫共體等新服務模式發展。貫徹落實互聯網醫院醫保定點服務協議，推進互聯網醫院線上醫保服務，強化互聯網醫院慢病管理能力，促進互聯網醫保服務規范健康發展，確保互聯網醫療服務規范有序、群眾就醫方便快捷、醫保基金支付安全高效。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，建立經辦機構與醫藥機構定期溝通協商機制，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。

統籌推進“萬達開”“萬開云”區域醫保協同發展。堅持“一體化規劃、組團式發展、協同性建設”統籌推進萬達開統籌發展示范區和萬開云醫療保障同城化發展，深化異地就醫直接結算、支付方式改革、醫保基金監管、醫藥服務供給側改革、醫保公共服務管理等重點項目合作。按照“互聯互通、共建共享、減時提效、同城通辦”原則，創新“標準統一、相互授權、異地受理、結果互認”的“同城化”辦理醫療保障政務服務新模式，實現四地參保單位和群眾“就近協同辦，一次高效辦”，提升區域協同發展水平。

專欄8“萬達開”“萬開云”區域醫保協同發展項目

（二）強化法治支撐。

貫徹執行醫療保障法律法規。深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等法律法規。搞好法律及政府規章的宣傳培訓工作。

規范醫療保障行政執法。執行醫療保障行政執法程序規定、行政執法過錯責任追究制度，統一執法文書樣式，規范醫療保障行政執法自由裁量權。加強法治隊伍建設，提升醫療保障法制工作能力。

（三）推動安全發展。

強化基金管理。全面實施基金運行監控，提高基金管理水平，防范系統性風險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責任。

確保網絡和數據安全。落實網絡安全主體責任和數據分級分類管理要求，加強關鍵信息基礎設施安全保護，提升突發網絡安全事件應急響應能力，推進網絡安全常態化防控機制建設。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，形成風險點分級預防和防控管理工作機制。建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（四）加快醫保信息化建設。

全面應用國家醫療保障信息平臺。依托國家和市級政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，探索建立醫保部門與衛生健康等部門信息共享機制。建立醫保大數據治理體系，加強對醫療保障信息基礎、計算數據、醫保定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，保障醫保數據的真實性和可靠性，實現醫保大數據的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務應用，提升醫療保障大數據綜合治理能力。

完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“互聯網+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。

（五）有效發揮智能監控平臺作用。

完善醫保智能監控平臺功能。按照市局醫保智慧實驗室建設總體規劃，加強開州區醫保智能監控平臺功能建設，完善醫保監控規則庫，場景監控建設，利用大數據挖掘疑點數據，完善事前、事中監控，將疑似違規數據前移，推送到定點醫療機構，規范醫療機構服務行為。

推進場景監控系統建設。在住院和門診應用視頻、可穿戴設備采集參保患者圖片、影像數據、生命活動體征數據，實現對參保患者就診行為和定點服務機構醫保服務行為的實時在線監控，精準監控。特別是加強住院患者在院行為的監管，透析患者實時透析的行為規范，有效地防止冒名就診、掛床住院、虛構透析次數等騙取醫療保障基金的行為。

（六）健全標準化體系。

夯實標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫療保障部門與人力社保、衛生健康、銀保監等部門的工作銜接。向定點醫藥機構提供標準服務，加強醫療保障標準化服務人才培訓力度，提高標準化人才隊伍專業能力。

做好標準化貫徹實施。執行醫療保障統一業務標準和技術標準，統籌推進國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單落地實施。強化標準實施與監督，推動醫療保障標準在醫保管理和服務領域規范執業行為、促進行業自律等方面更好發揮作用。動態維護醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保業務信息編碼標準，全面應用國家醫保業務信息編碼標準。

六、做好規劃實施

各鄉鎮人民政府（街道辦事處）、各有關部門要始終堅持醫療保障工作正確的政治方向，確保本規劃各項任務落實到位。

（一）健全實施機制。

建立完善規劃實施監測評估制度，制定規劃目標任務分解實施方案，強化目標指標管理、重點任務評估，將評估結果作為改進醫保工作和績效評價的重要依據。加強年度事業發展計劃編制工作，科學制定年度事業發展計劃。組織開展規劃動態監測、中期評估和總結評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優化政策。加大財政性資金對規劃重點任務、重大工程項目的保障力度，加強資金監管和績效評價，提升資金使用效率。

（二）強化能力建設。

加強優秀年輕干部培養選拔，建設高素質專業化人才隊伍，實施醫療保障干部全員培訓。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監督管理，弘揚優良作風，增強規矩意識、服務意識，提升服務能力。

（三）營造良好氛圍。

加強醫療保障規劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業務指導，動態發布醫保改革措施和規劃實施情況。加強醫保文化建設，充分調動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫保工作宣傳，開展多種形式的醫保普法宣傳活動，增強醫保法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫保、醫療、醫藥協同改革發展的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革提供良好的發展環境。