各縣、自治縣、區（市）醫療保障局，新蒲新區社會事業局，市醫療保障信息中心，市直管理醫療機構：
??? 自2020年8月1日啟動中醫優勢病種按病種定額付費試點工作以來，各醫療機構積極開展試點工作，給廣大參保群眾提供了優質的中醫藥服務，促進了我市中醫藥事業傳承創新發展。為進一步優化中醫優勢病種按病種定額付費政策，維護基金安全和參保群眾合法權益，決定對現行中醫優勢病種付費政策進行優化調整，現就相關事宜通知如下：
??? 一、中醫優勢病種按病種定額付費實施范圍
??? 具有相應病種服務資質和服務能力，且開通了住院業務的醫保定點醫療機構。
??? 二、病種調整
????原18個中醫優勢病種中，保留腹痛病 BNP090、漏肩風病 BGS020、面癱病 BNV120、項痹病 BNV082、腰痛病BNS150等5個門診病種繼續按中醫優勢病種定額付費。其余8個門診病種、5個住院病種不再執行按病種定額付費，全部規范納入門診統籌、門診慢特病或普通住院制度進行保障。
??? 三、結算方式
??? （一）個人支付部分
??? 定額標準內不執行甲乙類及全自費分擔機制、不設起付線。個人支付部分按照實際發生費用，根據醫療機構收費等級和參保類型設置比例進行報銷，超出定額標準部分費用病人不承擔。
??? （二）醫保基金支付部分。
??? 定額標準內、當實際費用低于該病種定額標準的80%時，以實際費用按規定比例支付。當實際費用在病種定額的80%-100%之間時，以病種定額按規定比例支付。當實際費用超出病種定額時，定額范圍內費用以病種定額按規定比例支付，超出定額部分由醫院自行承擔。
??? （三）具體報銷比例：
??? （1）省級標準。
??? 城鎮職工（含在職和退休，下同），統籌基金報銷70%、個人承擔30%；城鄉居民：統籌基金報銷60%、個人承擔40%；
??? （2）市級標準。
??? 城鎮職工：統籌基金報銷75%、個人承擔25%；城鄉居民：統籌基金報銷65%、個人承擔35%；
??? （3）縣級標準。
??? 城鎮職工：統籌基金報銷80%、個人承擔20%；城鄉居民：統籌基金報銷70%、個人承擔30%；
??? （4）鄉、鎮（社區）級標準。
??? 城鎮職工：統籌基金報銷90%、個人承擔10%；城鄉居民：統籌基金報銷80%、個人承擔20%。
??? （四）醫保基金支付部分與DIP銜接付費
??? 將5個定額付費中醫優勢病種納入按病種分值（DIP）總額預算管理和付費，并根據中醫優勢病種定額標準確定DIP銜接付費基準分值（具體分值詳見附表1）。統籌區內定點醫療機構按照中醫優勢病種結算的病例，經辦機構按照以下計算公式賦予DIP結算分值進行付費，不再引入醫療機構調整系數。
??? 該病例DIP結算分值=該病種基準分值×（該病例醫保統籌基金支付金額÷該病種定額標準）
??? 該病例結算金額=該病例DIP結算分值×點值
??? 四、其他
??? （一）嚴格把控病種范圍。為做好與DIP銜接付費，醫療保障基金結算清單要嚴格按照遵市醫保通（2020〔124〕號）文件明確的ICD-10醫保版對應的診斷代碼及診斷名稱填寫（5個定額付費中醫優勢病種對應的診斷代碼及診斷名稱見附表2），方可納入中醫優勢病種按定額結算，不可隨意擴大病種范圍及診斷編碼。
??? （二）嚴格遵循疾病診療方案。醫院要采用確定的中醫適宜技術作為主要治療手段，按照中醫臨床路徑，完成路徑中規定的所有療程。中醫藥費用占比（費用占比=中醫藥費用÷總費用，其中中醫藥費用包括中醫診療和中藥飲片費用，不含中成藥）須達到總費用的50%以上。
??? （三）嚴格落實據實上賬規定。病種定額費用包含患者治療期間所發生的檢查、診斷、治療、床位等全部費用，醫療機構在治療過程中須按診療項目如實、及時上賬。嚴禁將定額范圍內的費用通過門診繳費等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自付費用。
??? （四）多病種高值優先原則。參保人員同時進行多個門診病種治療的，以定額標準最高的病種進行結算。
??? （五）5個定額付費中醫優勢病種個人承擔部分不納入公務員補充醫療、城鄉居民醫保大病和醫療救助報銷范圍。
??? 本通知自2025年X月X日起執行，原相關政策文件與本通知規定不符的，以本通知為準。
2025年X月X日
??? 附表1：5個定額付費中醫優勢病種DIP基準分值
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序號
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病種名稱
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病種編碼
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定額標準（元）
|
DIP銜接付費基準分值（分）
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|
省級
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市級
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縣級
|
鄉級
|
省級
|
市級
|
縣級
|
鄉級
|
|
1
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腰痛病BNS150
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BM51246
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2840
|
2470
|
2150
|
1830
|
76.48
|
66.52
|
57.90
|
49.28
|
|
2
|
項痹病BNV082
|
BM47900
|
2590
|
2250
|
1960
|
1670
|
69.75
|
60.59
|
52.78
|
44.97
|
|
8
|
漏肩風病BGS020
|
BM75005
|
2350
|
2050
|
1780
|
1510
|
63.28
|
55.21
|
47.93
|
40.66
|
|
9
|
面癱病BNV120
|
BG51000
|
3040
|
2640
|
2300
|
1950
|
81.87
|
71.09
|
61.94
|
52.51
|
|
10
|
腹痛病BNP090
|
BN73100
|
1800
|
1560
|
1360
|
1160
|
48.47
|
42.01
|
36.62
|
31.24
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??? 附表2：5個定額付費中醫優勢病種對應診斷代碼及診斷名稱
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序號
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中醫優勢病種疾病名稱
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ICD-10診斷編碼
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中醫優勢病種
名稱
|
對應西醫診斷名稱
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對應診斷
代碼
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對應診斷名稱
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1
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面癱病BNV120
|
貝爾面癱
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G51.000
|
貝爾面癱
|
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G51.003
|
周圍性面神經麻痹
|
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2
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項痹病BNV082
|
頸椎病
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M47.201
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神經根型頸椎病
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|
M47.202
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交感神經型頸椎病
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3
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腰痛病BNS150
|
腰椎間盤突出
|
M51.202
|
腰椎間盤突出
|
|
4
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漏肩風病
BGS020
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肩周炎
|
M75.001
|
肩周炎
|
|
5
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腹痛病BNP090
|
慢性女性盆腔炎
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N73.101
|
慢性女性盆腔炎
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