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為什么有時用醫保目錄內藥品卻不能報銷?
發布時間:2023/04/22 信息來源:查看

??? 一直以來,有不少參保群眾在就診時發現,有些藥在醫保目錄內,但醫保沒給報銷。就這一問題,省醫保局作出了具體解釋:

??? 一是在非定點醫藥機構購藥。根據醫保政策規定,參保人員在定點醫藥機構就醫發生的醫療費用,醫保按照規定予以報銷。在非定點醫藥機構發生的醫療費用(急診除外),醫保不予報銷。二是超出醫保限定支付范圍內的用藥。國家在發布醫保藥品目錄時,會在部分藥品后面增加限定支付范圍,如限兒童、限生育保險、限工傷等內容,只有參保人在符合限定支付范圍的情況時,醫保才能報銷。例如,多潘立酮(口服液體劑),醫保藥品目錄規定限兒童或吞咽困難患者。也就是說,只有兒童或吞咽困難患者使用這款藥,醫保才予以報銷。三是超出藥品說明書適應癥的用藥。國家藥監部門在批準藥品上市時,都會核準該藥品的適應癥范圍,生產企業要在藥品說明書上明確,當超出適應癥范圍使用該藥品時,雖然是目錄內的藥品,醫保也是不予報銷的。所謂適應癥范圍,通俗地說,就是能治什么病或緩解什么癥狀。

??? 省醫保局溫馨提示,根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》,參保人使用醫保藥品目錄內藥品發生的費用,符合以下條件的,可由基本醫療保險基金支付:以疾病診斷或治療為目的;診斷、治療與病情相符,符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍;由符合規定的定點醫藥機構提供,急救、搶救的除外;由統籌基金支付的藥品費用,應當憑醫生處方或住院醫囑;按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。


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