??? 意外傷害責任認定工作難度大、涉及面廣，長期困擾著各地醫保部門。和縣醫保局成立外傷小組、勇闖四道難關，有效解決難題。
??? 一是嚴把源頭關，強化政策宣導。醫保局著力強化定點醫療機構對參保群眾關于城鄉居民醫保意外傷害政策的宣傳引導，同時要求首診醫生必須真實詳盡地記錄醫療文書并明確標注意外傷害原因。對于未嚴格執行協議違規進行結算的定點醫療機構，堅決追回流失資金。
??? 二是嚴把認定關，明確責任劃分。嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》相關規定，明確區分工傷與基本醫療保險報銷范圍。醫保局同醫院、公安和律師事務所建立緊密合作關系，針對難定責、難定損的復雜案例，聯合公安部門進行深入調查取證，并邀請律師參與法務會診，嚴謹核查意外傷害事件是否存在第三方責任。對諸如打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒、交通事故、醫療事故、工傷等因素導致的非醫保報銷項目費用，嚴格執行拒付原則。
??? 三是嚴把核實關，實現全程監管。醫保局積極履行監管職責，2022年初組建專業外傷小組，對醫藥費用較高、病案記錄與實際描述不符等情況進行細致甄別核實。2023年至今共計現場調查81人次，協作核查320人次，查處不符合醫保報銷政策的案例共計89起，涉及金額218萬元。針對復雜傷情病例，不定期組織專家會商討論決定，同時深化與公安、律師事務所等部門的數據共享合作，實現全流程、可追溯的無縫隙監管，并聘請專人負責外傷全流程資料的完整歸檔。
??? 四是嚴把公示關，確保公正透明。通過政府網站及時進行線上公示，主動接受社會公眾的廣泛監督，以群眾視角再添一道審核防線，真正做到違規醫保資金一分不流失，參保群眾應享受的補償待遇一分不減少。