一、政策背景
醫(yī)療保障關乎人民群眾最關心最直接最現(xiàn)實的利益，是政府民生領域的主戰(zhàn)場。我市以醫(yī)保領域改革為重點，通過抓改革、惠民生、保安全、強基礎，在醫(yī)保扶貧、疾病診斷相關分組（DRG）付費和兩病門診用藥保障國家試點、打擊欺詐騙保等工作取得一定成效，全力推進我市醫(yī)療保障事業(yè)改革步入新征程，不斷提高群眾醫(yī)保滿意度。
但我市在醫(yī)藥健康領域存在職工醫(yī)保待遇偏低、本地醫(yī)療技術亟待發(fā)展、病人外流就醫(yī)增多等問題，有必要進一步深化醫(yī)療保障制度改革，出臺《調(diào)整我市醫(yī)保政策提高醫(yī)保基金使用效能工作方案》（以下簡稱《工作方案》）。
二、政策制定依據(jù)
（一）《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動實施方案（2021—2023年）的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號）
（二）《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕6號）
（三）《關于印發(fā)〈廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法〉的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）
三、主要內(nèi)容
《工作方案》由指導思想、工作目標、工作措施、保障措施4部分內(nèi)容組成，現(xiàn)就主要內(nèi)容說明如下：
（一）提高職工醫(yī)保待遇水平。
一是提高職工基本醫(yī)保住院報銷標準。對照北部灣經(jīng)濟區(qū)政策標準調(diào)整我市職工醫(yī)保報銷政策（含床位費、起付線和報銷比例等）調(diào)整至廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃要求的85％左右。政策調(diào)整后，預計平均每職工住院減少支出約1056元。
二是落實全區(qū)統(tǒng)一職工生育保險待遇政策。我市于2023年9月1日起執(zhí)行自治區(qū)出臺的《廣西職工生育保險實施辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用與生育津貼待遇標準，我市生育保險待遇水平較現(xiàn)行政策整體提高約26％左右。政策調(diào)整后，預計可減輕個人和用人單位負擔共計約5031元。?
（二）提高家庭病床治療的患者待遇水平。
引導各級醫(yī)療機構增設家庭病床項目，為行動不便、失智失能的老年人、重度殘疾人等確有需要的病人設立家庭病床。根據(jù)政策規(guī)定，家庭病床患者每人每天報銷限額60元，每年最多住院270天，年減輕負擔約1.6萬元。
（三）引導提升區(qū)域醫(yī)療技術水平。
安排醫(yī)保基金用于提高醫(yī)療技術水平，到“十四五”期末我市醫(yī)療水平應有大的提升，醫(yī)療保障水平也隨之相應提升。
1．提高醫(yī)保支付費率。每年安排基金用于調(diào)高醫(yī)保支付費率。擬通過調(diào)整費率的方式，提高醫(yī)療機構積極性。
2．提高醫(yī)療機構診療技術水平。一是在新特優(yōu)醫(yī)療技術方面。計劃每年安排基金用于激勵醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術。結合國內(nèi)先進市做法，擬對新特優(yōu)病種予以支付政策傾斜，破解DRG支付方式改革制約醫(yī)學新技術發(fā)展的困局，讓醫(yī)療機構更有動力開展新技術，填補技術空缺，減少病人外出求醫(yī)，最大程度保障挽救群眾生命。二是在救治疑難重癥病人方面。計劃每年安排基金用于醫(yī)療機構救治疑難重癥病例。對疾病診斷相關分組病組權重高于3且技術服務難度大的病組，擬予以支付標準傾斜，提高醫(yī)療機構救治疑難重癥病例水平。
3．貫徹落實中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。每年安排基金用于傳承創(chuàng)新發(fā)展我市中醫(yī)藥事業(yè)。我市中醫(yī)藥文化底蘊深厚，尤其是蛇傷、骨傷救治技術享譽國內(nèi)外。擬對特色中醫(yī)病種給予支付政策傾斜，引導更多醫(yī)療機構發(fā)展好中醫(yī)，用好中醫(yī)，讓群眾享受到“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥服務。
4．促進分級診療方便群眾就近就醫(yī)。每年安排基金用于引導提高基層醫(yī)療機構診療服務能力。擬通過提高一級醫(yī)療機構中治率、實施合理超支補差，落實緊密型縣域醫(yī)共體總額付費以及制訂康復治療醫(yī)保支付標準等措施，增強基層醫(yī)療機構診療服務能力，滿足群眾便捷就醫(yī)需求，促進分級診療格局形成。
四、生效時間說明
《工作方案》中“提高職工基本醫(yī)保住院報銷標準”和“提高家庭病床治療的患者待遇”政策自發(fā)文之日起執(zhí)行；“職工生育保險政策”自2023年9月1日起執(zhí)行；“提升區(qū)域醫(yī)療技術水平”政策自2023年1月1日起執(zhí)行。本方案執(zhí)行至2025年。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
解讀單位：市醫(yī)保局
解讀人：王盛侃
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