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各縣（市）醫療保障局：

現將《黔南州“十四五”全民醫療保障規劃》印發給你們，請認真貫徹執行。

黔南州醫療保障局

2022年3月31日

(公開屬性:主動公開)

黔南州“十四五”全民醫療保障規劃

黔南州醫療保障局

二Ο二二年三月

目?錄

前言....................................................................................................................1

第一章“十三五”時期全州醫療保障事業發展回顧...................................1

第二章“十四五”時期醫療保障事業發展面臨的機遇和挑戰...................5

第三章?“十四五”時期醫療保障事業發展的指導思想、基本原則和主要

目標....................................................................................................6

第一節?指導思想....................................................................................6

第二節?基本原則....................................................................................6

第三節?發展目標....................................................................................8

第四章?“十四五”時期醫療保障事業發展主要任務.................................10

第一節?鞏固參保覆蓋面......................................................................10

第二節?優化醫保待遇保障政策..........................................................11

第三節?健全多層次醫療保障體系......................................................13

第四節?完善醫療保障籌資運行機制..................................................14

第五節?完善醫藥供給服務價格形成機制..........................................15

第六節?優化醫療保障支付機制..........................................................16

第七節?健全基金監管服務體系..........................................................18

第八節?提升醫療保障公共服務能力..................................................19

第五章?“十四五”時期醫療保障事業發展的保障措施............................22

第一節?加強組織領導..........................................................................22

第二節?加強法治建設..........................................................................23

第三節?加強技術支撐.........................................................................23

第四節?加強監測評估.........................................................................24

第五節?加強宣傳引導.........................................................................24

前?言

醫療保障關乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定、推動共同富裕的重大制度安排，是解除全體人民疾病后顧之憂的民生安全網、社會穩定器。

“十四五”時期是我國全面建成小康社會，開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍第一個五年，也是我州深化醫療保障制度改革的關鍵時期。為深入貫徹落實中共中央國務院、省委省政府、州委州政府關于深化醫療保障體制改革的決策部署，推動全州醫療保障事業高質量發展，護衛全民健康，根據《健康中國2030》《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》《省醫保局關于印發貴州省“十四五”全民醫療保障規劃的通知》等文件精神，制定本規劃。

第一章“十三五”時期全州醫療保障事業發展回顧

“十三五”時期，州委、州政府高度重視醫療保障工作，全州各級醫療保障部門堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實以人民為中心的發展思想，參保人群覆蓋面進一步擴大，醫療保障制度改革不斷深化，醫療保障管理體制不斷完善，醫療保障待遇穩步提高，醫?；鸢踩臃€健，醫藥改革協同性明顯增強，醫保公共服務高效便捷，醫保扶貧助力脫貧攻堅取得重大成果，全州醫療保障網逐步夯實，人民群眾更多更好分享經濟社會發展成果，促進全州經濟社會持續健康發展，為我州按時打贏脫貧攻堅戰，與全國同步建成全面小康社會發揮了重要作用。截至2020年底，全州醫保覆蓋總人數達到395.77萬人，基本醫療保險參保覆蓋率穩定在常住人口95%以上，職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保┱叻秶鷥茸≡嘿M用報銷比例穩定在80%左右，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┱叻秶鷥茸≡嘿M用報銷比例達到70%左右。

——醫保管理體制更加完善。按照中央、省、州機構改革部署要求，整合原州人力資源社會保障局的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和生育保險職責，原州衛計委的新型農村合作醫療職責，原州發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，原州民政局的醫療救助職責，全州組建了州、縣兩級醫療保障行政機構，醫療保障從部門分散管理過渡到集中統一管理。新型農村合作醫療由縣級統籌過渡到州級統籌。城鎮職工醫療保險與生育保險合并實施。新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險整合成城鄉居民醫療保險，消除了城鄉醫保“二元結構”。

——醫療保障待遇穩步提高。州、縣兩級醫療保障行政部門組建后，著力完善醫保待遇保障政策，制定出臺城鎮職工醫保和城鄉居民醫保門診特殊病管理規范、異地就醫管理規范等配套政策。將普通門診向二級醫療機構延伸；大病保險保障范圍從住院擴展到特殊疾病門診，年度內最高支付限額從20萬元提高到25萬元，基本醫保+大病保險年度內最高報銷金額達50萬元；取消普通門診400元封頂線，成為全省唯一不設門診報銷封頂線的市（州）。高額醫療保險年度最高支付限額從30萬元提高到33萬元，基本醫保+高額醫療保險年度最高報銷金額達到42萬元；提高退休人員個人賬戶年度劃入標準，不滿70周歲的由750元增加到800元，70周歲至80周歲由850元增加到1200元，80周歲以上由850元增加到1600元，進一步提升了參保群眾保障水平。

——醫?；鸢踩臃€健。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，盡力而為，量力而行，2016年推行城鎮職工醫療保險在州內二級及以上定點醫療機構開展付費總額控制，2019年推行城鄉居民醫療保險基金區域總額預算績效管理，2020年推行對福泉市緊密型醫共體實行總額包干付費，均取得顯著成效。加強定點醫藥機構日常監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，公布舉報獎勵辦法，建立線索受理、交辦、查處、反饋等工作機制，醫?；鸨O管機制逐步完善。自2016年以來，我州醫療保險基金累計征收168.5億元（其中：職工醫保59.3億元、居民醫保109.2億元），支出137.9億元，累計結余30.6億元，醫?；鸢踩椒€運行。

——醫藥改革協同性明顯增強。為保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務，減輕人民群眾醫藥費用負擔，2019年開展了醫用耗材集中帶量采購，骨科創傷類、關節類、脊柱類、血液透析類醫用耗材價格平均降幅62.2%、65.3%、70.5%、41.1%，每年節約醫?；?.2億元左右，獲評為全州創新項目一等獎和全州優秀改革案例。推行醫保基金與藥供企業按月直接結算藥品貨款，解決了長期以來醫療機構拖欠藥款的問題，有效緩解了藥企墊資壓力，降低了藥企成本，保障了藥品配送及時，提升了保供能力，緩解了群眾用藥難題。推行按病種付費為主、按床日付費、按人頭付費的多元復合型醫保支付方式。

——醫保公共服務高效便捷。各級醫保部門強化公共服務，實施服務事項名稱、辦理條件、申報資料、辦理流程、辦理時限“五統一”。取消外傷證明、外傷疾病證明等16項證明材料。全面推行“基本醫療保險、大病保險、醫療救助”三重醫療保障“一站式、一窗口、一單制”服務。大力推廣使用醫保電子憑證，群眾醫保結算從“卡時代”邁向“碼時代”。推進異地就醫直接結算，截止2020年底，全州城鄉居民與城鎮職工可持就診憑證在州外38412家定點醫療機構實現異地就醫住院費用即時結算，結算1.62萬人次，結算費用3.26億元。

——醫保扶貧助力脫貧攻堅取得重大成果。全州醫療保障部門積極作為，聯合相關部門逐村、逐戶、逐人排查貧困人口，建立醫療保障扶貧工作臺賬，對特殊困難群體參保給予資助，建立貧困人口醫保優惠政策，進一步加大醫療救助托底保障力度，落實“三重醫療保障”政策，確保脫貧人口應保盡保、應資盡資、應享盡享。截止2020年底，全州共資助貧困人口參保91.33萬人，資助參保資金1.2億元，就醫報銷受益213.57萬人次，報銷資金7.01億元，其中獲住院報銷16.14萬人次，報銷資金6.27億元，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧、因病返貧。

第二章“十四五”時期醫療保障事業發展面臨的機遇和挑戰

從機遇看，我國制度優勢顯著，治理效能提升，經濟長期向好，中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度的改革意見》，為未來十年醫療保障改革發展指明了方向。貴州經濟持續快速發展，經濟增速連續十年居全國前列，《國務院關于支持貴州在新時代西部大開發上闖新路的意見》為貴州注入發展動力，民生保障持續健康發展。黔南經濟發展穩中有進，各項基礎條件持續改善，醫保協同推進“三醫聯動”改革，醫療保障待遇提標擴圍，醫保制度改革共識不斷凝聚，為加快完善全州醫療保障體系提供了有力保障，全社會關心和支持醫療保障事業發展的良好氛圍正在加速形成。

從挑戰來看，受人口老齡化和疾病慢病化、傳染病暴發等因素的影響，以及生活水平提升、醫療技術進步等原因，城鄉之間、區域之間需求不平衡等問題，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾依然突出。同時，醫療保障發展仍不平衡不充分，多層次醫療保障體系尚不健全，醫療衛生資源分布不均衡，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在，重大疾病保障能力還有不足，重大公共衛生事件風險的挑戰依然存在，基層隊伍建設和服務能力薄弱，醫保服務與群眾需求存在差距。

第三章?“十四五”時期醫療保障事業發展的指導思想、

基本原則和主要目標

第一節指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅持穩中求進的工作總基調，立足新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局，堅持以高質量發展為主線，全面完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，實現待遇保障更加公平適度，基金運行更加穩健持續，醫保管理更加精細高效，醫保服務更加優化便捷，更好地保障病有所醫，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第二節基本原則

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，堅持以黨的建設統領醫療保障改革發展，認真貫徹落實新時代黨的醫療保障方針、路線、政策，發展和完善中國特色醫療保障制度。

——堅持以人民健康為中心。始終把維護人民生命安全和身體健康放在首位，推動醫療保障事業高質量發展，著力解決群眾急難愁盼問題，維護好廣大人民群眾的醫療保障權益，助力健康黔南建設。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，防范和化解基金運行風險。

——堅持系統集成、協同高效。堅持系統觀念，準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，強化醫保、醫療、醫藥改革協同性，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。調動各方面積極性，提高醫療綜合保障效能。

第三節發展目標

——醫保制度健全完備。落實醫療保障待遇清單制度，基本醫療保障更加公平普惠，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應。提高醫療救助統籌層次，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障待遇梯次減負功能，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，切實讓人民群眾享受經濟社會發展紅利，保障民生福祉。

——醫保支付高效管用。深入推進以按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式醫保支付方式改革，加強醫?；痤A決算管理，科學制定區域控費方案和考核指標，不斷提高醫保基金支付效率和精細化管理水平。

——醫?；饑拦馨踩?。健全醫?；鸨O管機制，完善醫保協議管理，健全基金運行風險評估預警機制，建立醫療保障信用體系，提高醫保法治化水平，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，維護醫?；鸢踩芎?、用好人民群眾的“救命錢”。

——醫藥協同深入推進。發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，以藥品、醫用耗材集中帶量采購為突破口，協同推進醫藥服務供給側改革，使人民群眾獲得更有價值的醫藥服務并減輕經濟負擔，給群眾帶來更多獲得感。

——經辦服務便捷優質。充分發揮國家醫保信息平臺效益，全面實現醫保信息業務編碼、數據、經辦服務標準化，完善“互聯網+醫療健康”醫保服務，全面推廣醫保電子憑證，實現省內和跨省就醫直接結算，推進醫保經辦服務線上與線下有機融合，讓人民群眾獲得感成色更足，幸福感更強。

第四章?“十四五”時期醫療保障事業發展主要任務

第一節鞏固參保覆蓋面

推進依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。靈活就業人員可結合自身實際，自主選擇參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險，完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。

實施精準參保擴面。加強基本醫療保險政策宣傳，合理引導參保人“保基本”的待遇享受預期，充分調動各方參保積極性。建立健全醫療保障部門與政務服務數據、教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門間的數據共享機制，加強數據比對，建立動態共享、互聯互通的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。落實全民參保計劃，積極引導職工和城鄉居民在就業地、常住地參保，避免重復參保，基本醫療保險參保覆蓋率穩定在95%以上。

優化參保繳費服務。深化職工醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優化城鄉居民參保繳費服務，積極發揮縣（市）、鄉鎮（街道）兩級政府在參保征繳中的作用，加強醫療保障、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統籌地區就業人員基本醫保關系轉移接續工作。鼓勵有條件的鄉（鎮、街道）、集體和其他社會組織對個人參保繳費給予資助扶持。

第二節優化醫保待遇保障政策

促進基本醫保待遇公平統一。堅持基本醫?！氨；尽倍ㄎ唬毠めt保與居民醫保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。落實醫療保障待遇清單制度，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法制化、決策科學化、管理規范化、運行可持續，糾正過度保障和保障不足問題。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，鞏固基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。改革職工基本醫療保險個人賬戶，調整個人賬戶計入方式，出臺黔南州建立職工醫保門診共濟保障機制實施方案，穩步推進職工醫保普通門診統籌和個人賬戶改革。完善居民醫保門診保障政策，完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。

加強重特大疾病醫療保障。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險，促進與基本醫療保險制度的互補銜接，提高重特大疾病保障水平。按國家、省統一規定，落實罕見病用藥保障機制和特殊藥品管理規定，減輕患者高額醫療費用負擔。

規范醫療救助制度。健全醫療救助對象動態監測管理和及時精準識別機制，完善分層分類救助辦法，規范醫療救助費用范圍、救助標準及支付政策。全面落實重點救助對象參保繳費資助政策，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。按照省統一部署，推進醫療救助州級統籌管理。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療費用支付管理，進一步簡化申領生育保險待遇的手續和證明事項。推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長。同步做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

第三節健全多層次醫療保障體系

鼓勵和規范商業保險發展。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的健康保險產品。規范與基本醫療保險、大病保險相銜接的普惠型商業補充醫療保險，豐富健康保險產品供給，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立健全參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。

支持醫療互助發展。支持工會醫療互助發展，發揮工會醫療互助的非營利性及補充優勢，加強工會醫療互助與職工基本醫療保險的街接，促進信息共享，更好地減輕職工醫療費用負擔。支持社會團體、慈善組織、網絡互助平臺開展多種形式的醫療互助活動。

探索建立長期護理保險制度。根據國家和省的統一部署，穩步建立長期護理保險制度，探索建立互助共濟，責任共擔、動態調整的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼、特困人員照料護理費以及重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。

第四節完善醫療保障籌資運行機制

完善基本醫?；I資機制。堅持互助共濟，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，逐步建立責任共擔、相對均衡、穩定可持續的籌資機制。建立職工醫?；鶞寿M率制度，統一規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。完善城鄉居民籌資政策，建立繳費與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機制，加大財政投入力度，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。

加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制全州醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督。全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。完善醫?；痤A警監測機制，加強對醫療費用增長以及群眾負擔水平變化情況的監測評估，及時預警。探索開展零基預算，更加科學、合理、有效地進行基金分配、運行、管理。

完善重大疫情醫療救治費用保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，實施重大疫情醫療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。按照國家、省政策規定，落實臨時取消相關藥品、耗材和診療項目限定條件，落實臨時取消異地就醫備案手續和待遇調減規定，落實調整傳染病救治診療項目醫療服務價格和支付標準。探索重大事件應急保障機制，發揮醫療保障在防震減災、應急處置中的積極作用。

第五節完善醫藥供給服務價格形成機制

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。推進國家醫保局集中帶量采購中選藥品、醫用耗材和國談藥品在我州落地執行，條件具備時積極開展本級藥品議價和醫用耗材集中帶量采購工作。推動完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，促進藥品、醫用耗材價格合理回歸。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，建立醫藥采購專戶結算和履約保證制度。健全藥品帶量采購結余留用機制，促進中選產品優先使用、合理使用。

完善藥品及醫用耗材價格治理機制。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。依托國家醫保信息平臺，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價格虛高。

推進醫療服務價格改革。加強醫療服務價格宏觀管理，完善定價、調價規則，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制?？茖W確定醫療服務項目價格，實施動態調整機制，持續優化價格結構，理順比價關系。建立嚴密的醫療服務項目價格監測機制。

第六節?優化醫療保障支付機制

落實醫保目錄調整機制。按照國家、省政策規定，統一和規范執行藥品、醫用耗材、診療項目和醫療服務設施目錄。落實醫保藥品支付標準，以集采藥品和談判藥品支付標準作為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。落實醫保醫用耗材目錄和醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

優化醫保協議管理。按照國家規定統一制定醫保協議范本，明確協議主體的權利、義務和責任。完善醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判的條件和程序，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。強化定點醫藥機構履行協議績效考核，突出對行為規范、服務質量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核評價結果與醫?；鹬Ц?、協議續簽掛鉤，并向社會公開。完善定點醫藥機構退出機制，實現動態管理。

深化醫保支付方式改革。建立以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，積極推進DIP付費國家試點和中醫優勢病種按病種付費省級試點工作，完善按床日付費、按人頭付費醫保支付方式，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，提高醫?；鹗褂眯?，提升醫保管理精細化水平。推進縣域緊密型醫共體以績效為導向的總額付費支付方式改革。開展支付方式運行監測分析評價，增強支付方式改革對醫療服務的激勵引導作用。

第七節?健全基金監管服務體系

落實基金監管責任。充分發揮政府在醫?；鸨O管中的主導作用，壓實縣（市）黨委政府監管責任，建立由醫保部門牽頭，公安、財政、衛生健康、市場監管等有關部門參加的醫?；鸨O管聯席會議制度，統籌協調醫?；鸨O管重大行動、重大案件查處等工作。探索建立專業化基金監管機構，持續推進基金監管隊伍專業化、標準化、規范化建設。

完善內控制度建設。以業務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點，開展風險評估和內部控制評價，強化內部授權審批控制、預算控制、資產控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險。

健全基金監管體制機制。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，確保公開、公平、公正。建立智能監控制度、醫療保障信用管理制度、綜合監管制度、社會監督制度，筑牢醫?；鸨O管防線，守好百姓“救命錢”。

嚴肅查處欺詐騙保行為。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》和全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規行為的曝光力度。

第八節提升醫療保障公共服務能力

推進醫療保障管理服務體系建設。建立健全覆蓋州、縣（市）、鄉（鎮、街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡，實現州、縣（市）、鄉（鎮、街道）、村（社區）經辦服務網絡全覆蓋。強化醫保經辦機構服務能力配置，探索建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。推進醫療保障服務窗口示范點和基層醫療保障服務示范點建設。推進醫保經辦服務標準化，到2025年，實現全州縣（市）級醫保經辦標準化窗口全覆蓋。

推進“智慧醫?！苯ㄔO。依托全國統一的醫療保障信息平臺，完善和拓展醫保信息平臺功能，加強醫保大數據開發和利用，為持續優化醫保經辦服務提供信息化、智能化支撐。配合推進醫保“一網通辦”，完善“網上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現場辦”，實現數據互聯互通，群眾少跑腿。完善信息安全保障體系，推進網絡安全信任體系建設，保障全網全域信息安全。

提高經辦服務能力。協同“放管服”改革，推進醫療保障公共服務標準化、規范化，全面落實醫療保障服務事項清單制度，規范醫療保障服務事項操作流程，推進實現各種醫療保障服務事項一站式、一窗口、一單制結算辦理。簡化異地就醫備案手續，方便跨省異地工作、居住群眾看病和費用報銷。落實跨區域醫保管理服務協作機制，推進高頻政務服務“全省通辦”“跨省通辦”。推進門診費用跨省直接結算縣域全覆蓋，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

推動醫保協同服務。推進醫保、醫療、醫藥聯動改革，加強成本控制，提高運行效率。支持“互聯網+診療”“互聯網+藥品配送”緊密型醫共體付費服務新模式。加強與商業保險機構、社會組織的合作，探索建立一體化的醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙協同服務和基金監管。建立醫保專家庫，引入社會力量參與醫保治理服務，發揮專業智庫和科研機構等第三方資源，構建共建共治共享的醫保治理新格局。

第五章?“十四五”時期醫療保障事業發展的保障措施

“十四五”時期，我州發展的外部環境和內部條件發生深刻變化，機遇與挑戰并存，醫療保障事業改革發展任務艱巨，必須廣泛動員社會各方力量，創新工作思路，完善保障措施，努力實現本規劃規定的各項目標任務。

第一節?加強組織領導

堅持黨的全面領導，各級黨委政府、醫療保障部門要進一步提高政治站位，增強政治自覺，加強組織領導，強化責任落實，高度重視對本規劃實施工作的協調和指導，建立健全規劃實施機制，加強規劃實施的動員部署、統籌協調和宏觀指導，制定規劃目標任務分解方案和重大項目實施管理辦法。分解落實規劃確定的發展目標和主要任務，明確責任主體、實施時間表和路線圖，加強年度計劃編制實施，健全規劃實施監督，確保規劃各項目標任務落地落實。

第二節加強法治建設

積極推進醫療保障部門法治建設，把法治理念貫穿全州醫療保障事業改革發展各個領域、各個關鍵環節，提高依法行政水平。健全醫保行政執法程序，規范行政執法，完善權責清單。健全醫療保障行政執法“三項”制度，完善“雙隨機一公開”監管機制。深化行政審批制度改革，持續深入推進簡政放權、放管結合、優化服務。加強依法行政制度建設，健全依法決策機制，做好行政復議和行政應訴工作。加強醫保執法干部隊伍建設和培訓力度，提高執法、用法專業化水平。

第三節加強技術支撐

依托國家醫療保障信息平臺，持續優化運維服務管理體系、安全管理體系、制度規范，豐富和完善系統功能。推進醫保與相關部門信息共享機制，實現醫保經辦機構、大病保險承辦機構、醫療機構信息互聯共享，強化醫保大數據開發利用。加快醫保電子憑證推廣應用，完善醫保電子憑證功能，發揮“互聯網+醫?！痹诰歪t購藥、費用結算、信息查詢等便捷服務功能，提升醫療保障服務水平。

第四節強化監測評估

加強規劃重點指標的考核評估，科學設置評估指標體系，確立量化標準。加強對規劃重點指標實施情況的跟蹤分析，健全統一管理、分工負責的統計管理體制機制，形成常規報表、專項調查、定期監測相結合的多元統計調查體系。健全規劃實施統計監測評估機制，開展動態統計監測評估工作，并做好規劃年度監測和中期、末期評估監測工作，及時向州委、州政府報告規劃實施情況，并向社會公布，自覺接受人大、政協對規劃執行情況的監督檢查。

第五節強化宣傳引導

強化問題導向，加強醫療保障理論與實踐問題研究，建立重大決策研究論證機制和程序。建立完善醫療保障專家庫、資料庫，完善專家決策支持機制。將宣傳工作與規劃的實施緊密結合，同步策劃，同步宣傳，同步落實，抓好規劃解讀。加大定州內點醫藥機構宣傳培訓，規范市場主體合法經營行為。大力宣傳推動規劃實施的經驗、做法和成效。加強基層宣傳工作，暢通基層宣傳渠道，讓規劃確定的目標任務和發展藍圖深入人心。完善網評機制，及時回應社會關切，積極營造有利于規劃實施的輿論氛圍。