???? 醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃是我市醫(yī)療保障部門組建后的第一個中長期規(guī)劃，科學(xué)編制我市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，對認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，推動醫(yī)療保障實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。開遠市醫(yī)療保障局根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，結(jié)合開遠市實際，起草了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿）。現(xiàn)公開向社會征求意見，歡迎社會各界通過以下方式提出意見：??

??一、征求意見時間：2023年9月6日起至10月6日止。??

????二、郵寄地址：開遠市靈泉西路79號（開遠市醫(yī)療保障局）。??

??三、電子郵箱：1968995445@qq.com；聯(lián)系電話：0873-7230762。?

??附件:《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿)?

開遠市醫(yī)療保障局?

??2023年9月6日?

??關(guān)于《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的起草說明?

??（2029年9月6日）?

??根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》文件精神，開遠市醫(yī)療保障局組織起草了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃（征求意見稿）》，現(xiàn)將規(guī)劃編制有關(guān)情況，特作如下說明：?

??一、起草背景和過程?

??為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和省、州、市工作要求，開遠市醫(yī)保局緊緊圍繞深入推進醫(yī)療保障制度改革，加快建成多層次醫(yī)療保障體系目標，依據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，牽頭編制了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）。?

??《規(guī)劃》是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域第一次編制的專項規(guī)劃，也是“十四五”時期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。開遠市醫(yī)保局于2022年底就啟動《規(guī)劃》編制。《規(guī)劃》形成征求意見稿后，征求了市發(fā)改委、市財政局、市衛(wèi)健局等15家部門意見，正積極籌備專家評審和合法性審核。?

??二、主要框架和內(nèi)容?

??《規(guī)劃》編制的總體思路是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的二十大精神、深化醫(yī)療保障制度改革要求，適應(yīng)新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局，聚焦我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，對“十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展作出系統(tǒng)謀劃和部署。?

??在《規(guī)劃》起草過程中，我們著重把握了以下6方面原則。一是堅持中央、省、州關(guān)于醫(yī)療保障改革發(fā)展的精神和開遠實際相結(jié)合。二是堅持全面規(guī)劃和突出重點相統(tǒng)籌。三是堅持接續(xù)奮斗和開拓創(chuàng)新相協(xié)調(diào)。四是堅持挖掘優(yōu)勢和補齊短板相促進。五是堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相統(tǒng)一。六是堅持戰(zhàn)略思路和具體措施相銜接。?

??《規(guī)劃》共由五個部分組成，第一、第二部分重點闡述了規(guī)劃基礎(chǔ)和總體思路，明確了“十四五”時期我市醫(yī)療保障發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標。第三部分重點發(fā)展任務(wù)提出了提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量、促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)、健全多層次醫(yī)療保障機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革等6方面內(nèi)容。第四部分醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系建設(shè)提出提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平、推進醫(yī)療保障信息化建設(shè)、貫徹落實標準化工作等3方面內(nèi)容。第五部分提出了《規(guī)劃》組織實施的保障措施。同時，《規(guī)劃》圍繞“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保”五個醫(yī)保建設(shè)，抓好對上位規(guī)劃重點工作的貫徹落實。?

??（一）在主要指標方面。《規(guī)劃》明確了我市“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標，設(shè)置了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等6個方面，共17項指標，與州級規(guī)劃指標保持一致。?

??（二）在重點發(fā)展任務(wù)方面。體現(xiàn)四個強化：一是強化體制機制建設(shè)。《規(guī)劃》提出了完善責(zé)任均衡的多元籌資機制，不斷加強基本醫(yī)保州級統(tǒng)籌管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，健全風(fēng)險評估預(yù)警機制，持續(xù)強化基金監(jiān)管。二是強化制度體系建設(shè)。《規(guī)劃》堅持制度公平統(tǒng)一，堅持盡力而為、量力而行，立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。積極應(yīng)對人口老齡化，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，完善生育保險政策措施。三是強化“三醫(yī)”聯(lián)動發(fā)展。全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善醫(yī)保支付機制，有序推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。四是強化綜合治理。《規(guī)劃》提出了一系列規(guī)范管理措施，堅持依法依規(guī)分類參保，嚴格執(zhí)行國家待遇清單制度，統(tǒng)一藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目政策。加強醫(yī)保機構(gòu)自身管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標準體系，推進信息化、標準化建設(shè)，提升依法治理能力。?

??（三）在醫(yī)保支撐體系建設(shè)和群眾獲得感方面。大力推進服務(wù)下沉，落實全國醫(yī)保一張網(wǎng)，市、鄉(xiāng)、村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平，提高跨統(tǒng)籌區(qū)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率。高標準推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠應(yīng)用落地，夯實開遠醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)，為開遠醫(yī)保部門科學(xué)履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平。

??開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃?

??（征求意見稿）?

??醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進經(jīng)濟社會發(fā)展，維護社會和諧穩(wěn)定有著重大意義。開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，科學(xué)編制“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，對圍繞建立中國特色醫(yī)療保障制度總目標，認真貫徹落實中央、省、州、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，謀劃未來5年發(fā)展，深入推進“健康中國”“健康云南”“健康紅河”“健康開遠”戰(zhàn)略實施，推動我市醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。規(guī)劃以《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》為主要編制依據(jù)。規(guī)劃期為2021年至2025年，遠期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間開遠市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路和基本原則，明確發(fā)展目標、重點任務(wù)和重大舉措，是未來五年指導(dǎo)全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。?

??一、規(guī)劃基礎(chǔ)?

??“十三五”時期，開遠市認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府和州委、州政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，在落實醫(yī)療保障管理體制改革、推進全民參保計劃、打贏醫(yī)保扶貧攻堅戰(zhàn)、有效維護基金安全、推動醫(yī)藥管理和支付方式改革、促進醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量提升等方面取得新突破，各項醫(yī)保惠民措施落到實處，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。?

??運行機制更加健全。組建市醫(yī)療保障局，整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、醫(yī)藥招采、醫(yī)療救助等職能，建立了管理順暢、服務(wù)高效的醫(yī)療保障管理體制，標志著不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療保障和健康福祉的需要，進入了一個新的更高質(zhì)量、更全面深刻的改革發(fā)展時期。?

??制度體系更加完善。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作兩項制度，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)；城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險不斷完善，保障更加充分；職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，生育保險制度更加完善；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實施，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成，推動全市醫(yī)療保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。到“十三五”末，2020年，全市參保人數(shù)達282043人（其中：職工參保人數(shù)59174人、城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)222869人），達到開遠戶籍人口數(shù)286238的98.53%，基本實現(xiàn)了全覆蓋。?

??服務(wù)大局更加凸顯。緊緊圍繞脫貧攻堅工作大局，全面貫徹落實云南省健康扶貧30 條措施，扎實推進醫(yī)療保障扶貧政策精準落實，建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)保和大病保險。全力應(yīng)對新冠肺炎疫情，堅決落實“確保不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”要求，及時出臺10 條特殊報銷政策，臨時調(diào)整5項政策規(guī)定，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治；向定點救治醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)保資金200萬元，保障人員救治和緩解醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力；推出對企業(yè)繳納職工醫(yī)保實施減征緩繳，落實“免申即享”經(jīng)辦模式。?

??基金運行更加穩(wěn)健。落實基本醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌，做好基金預(yù)算和績效管理，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制，加強基金運行統(tǒng)計分析和風(fēng)險預(yù)警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估。按照“統(tǒng)一管理、專款專用、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，實現(xiàn)全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全市統(tǒng)一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。不斷增強醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行約束力和風(fēng)險控制力。截止2020年末，（2020年度）全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入30423萬元，基金支出21673萬元，累計結(jié)余8751萬元。城鎮(zhèn)職工大病保險收入1947萬元 ，職工大病支出2191萬元，累計結(jié)余731萬元。城鄉(xiāng)居民保險收入38647萬元，基金支出35339萬元，累計結(jié)余8084萬元。進一步提高了基金使用效率，提升了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)管理水平。?

??改革成效更加明顯。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，全市開展DRG付費試點醫(yī)院達4家；市級緊密型縣域醫(yī)共體正在籌備，開展緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費改革的時機即將成熟。醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制逐步建立，2020年啟動新一輪公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，調(diào)整項目共計182項，基本理順全市定點公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系。扎實推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，2020年開展了4批藥品、3批醫(yī)用耗材集中帶量采購，通過集中帶量采購政策落地，納入集采藥品、醫(yī)用耗材平均降幅達50%以上，最高降幅達90%以上。?

??基金監(jiān)管更加有力。法治醫(yī)保建設(shè)取得積極成效，通過明晰行政執(zhí)法權(quán)責(zé)清單、推行行政執(zhí)法“三項制度”、加強行政執(zhí)法隊伍建設(shè)、強化醫(yī)保法治宣傳，全系統(tǒng)依法行政能力和水平不斷提高，依法治理整體水平有效提升，法治體系建設(shè)固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的重要作用日益凸顯。全面開展醫(yī)保基金監(jiān)督專項整治，重拳打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金特別是欺詐騙保行為，貫徹落實基金詐騙案件舉報制度和飛行檢查制度，推進醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，探索引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，管好、用好人民群眾的“看病錢”。?

??信息建設(shè)更加高效。使用統(tǒng)一 的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦端實現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)二級網(wǎng)絡(luò)，定點端實現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)、村四級網(wǎng)絡(luò)。持續(xù)推進醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的動態(tài)維護和應(yīng)用，完成開遠醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)3個，單位人員27人已100%進行了信息維護，賦碼率為100%，信息維護全面、準確。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)進行規(guī)范上傳編碼培訓(xùn)，積極做好醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)審核維護。截至目前，完成定點醫(yī)療機構(gòu)國家賦碼102家、定零售藥店國家賦碼109家、醫(yī)保藥師國家賦碼99人、醫(yī)保醫(yī)師國家賦碼1306人、醫(yī)保護士國家賦碼2368人，醫(yī)保藥學(xué)人員96人，醫(yī)保技師177人。全市211家定點醫(yī)藥機構(gòu)（包括村衛(wèi)生室）實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證上線使用，全市199384人激活醫(yī)保電子憑證，我市醫(yī)保憑證進入了“碼”時代，參保群眾通過醫(yī)保電子憑證便捷享受醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、醫(yī)保就診和購 藥支付等各類便捷、高效、安全在線醫(yī)療保障服務(wù)。??

??（一）經(jīng)辦服務(wù)更加便民?

??深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作落實，推進“一證即辦”政務(wù)服務(wù)新模式，全面推行證明事項清單，推進政務(wù)服務(wù)標準化規(guī)范化便利化，醫(yī)保經(jīng)辦窗口推行“好差評”評價管理，加強醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)，深入推進“綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)”，落實“減環(huán)節(jié)”“減材料”“減時限”工作，嚴格落實政務(wù)服務(wù)事項“應(yīng)進必進”，真正實現(xiàn)“應(yīng)進必進”、進必授權(quán)、“一門集中辦理”，進一步整合窗口、優(yōu)化服務(wù)，提高辦事效率規(guī)范辦事流程，醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“指尖辦”水平不斷提高。全面梳理醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，精簡證明材料；實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”；異地就醫(yī)直接結(jié)算不斷優(yōu)化，10家定點醫(yī)療機構(gòu)接入國家跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算平臺；中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第926醫(yī)院、開遠市人民醫(yī)院已實現(xiàn)與21個省的跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。?

??當(dāng)前，開遠市醫(yī)療保障重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革任務(wù)仍然艱巨，伴隨人民群眾健康需求的提升，醫(yī)保待遇保障水平的不斷提高，人口老齡化的加大，醫(yī)保基金支出壓力顯著增加，有限的資金供給和不斷增長的醫(yī)療需求間的矛盾日益突出。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，加強基金監(jiān)管的長效監(jiān)管機制尚未健全，法治醫(yī)保基礎(chǔ)還比較薄弱。醫(yī)保信息化、標準化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展的需求，基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距。站在新的歷史起點，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在以人民為中心的發(fā)展思想指引下，堅定的政策環(huán)境、良好的發(fā)展環(huán)境和完善的內(nèi)部環(huán)境，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了有利的機遇。 “十四五”時期我市醫(yī)療保障工作必須站位于“兩個大局”，深刻領(lǐng)會“兩個確立”重要意義，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，立足新發(fā)展階段，善于把握“形”與“勢”、“危”與“機”，努力在危機中育先機、于變局中開新局，奮勇推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為維護人民群眾全生命周期健康提供更加堅實的保障。?

??二、總體思??

??（一）指導(dǎo)思想?

??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府和州委、州政府決策部署，在統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局中思考、謀劃醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，強化共建共治共享，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。??

??（二）基本原則?

?? ——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。?

?? ——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。?

??——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障標準，把提高保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌共濟能力，防范化解基金運行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。?

??——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，增強醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。?

??——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進“放管服”改革，加強醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機制，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。?

??——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機制，強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。?

??（三）發(fā)展目標?

??到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮全市經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。?

??——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質(zhì)性進展，各方責(zé)任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。?

??——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果。基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效。深入推進醫(yī)療保障領(lǐng)域普法依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。?

??——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實。基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余合理，基金運行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。?

??——建設(shè)智慧醫(yī)保。云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠市全面落地，信息化標準化全面加強。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。?

??——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。?

??“十四五”開遠市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標?

展望到2035年，開遠市將與全國、全省、全州同步基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。全市基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

?? 三、重點發(fā)展任務(wù)?

??（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量?

?? 全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。?

??1.依法依規(guī)分類參保。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，落實困難群眾分類資助參保政策，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。?

??2.實施精準參保擴面。加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作，建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理。推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率，確保基本醫(yī)療參保率穩(wěn)定在95%以上。?

??3.優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強和優(yōu)化參保服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加大參保繳費宣傳引導(dǎo)力度，推動服務(wù)向基層下沉，加強醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。?

??（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)?

??合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。“十四五”期間，要著眼醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。?

??1.嚴格落實籌資分擔(dān)和調(diào)整政策。嚴格落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策。就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費、政府按規(guī)定比例給予補助，健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。?

??2.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，有效增強基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險能力。落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強就醫(yī)管理，確保基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)有序健康發(fā)展。按照省、州級安排部署，穩(wěn)步推進醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。?

??3.加強基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強預(yù)算執(zhí)行約束力。做好醫(yī)保基金收支預(yù)算信息披露，依法依規(guī)做好基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。建立完善醫(yī)保基金績效評價體系，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，開展基金運行風(fēng)險評估預(yù)警。?

??4.健全風(fēng)險評估預(yù)警機制。加強對醫(yī)療費用增長、基金收支和群眾負擔(dān)水平變化的監(jiān)測評價，加強醫(yī)保財務(wù)分析與預(yù)警指標體系建設(shè)，建立健全基金運行定期分析制度。建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動化解基金運行風(fēng)險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。開展醫(yī)保基金運行評價，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。?

??（三）健全多層次待遇保障機制?

??公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求，要根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，健全和完善醫(yī)保待遇保障機制，強化基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，通過多層次醫(yī)療保障的待遇組合，切實減輕人民群眾就醫(yī)負擔(dān)。?

??1.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)療保險保基本的定位，完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分類保障機制，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策，制定和調(diào)整全市醫(yī)療待遇政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。?

??2.合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導(dǎo)預(yù)期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。?

??3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。完善救助對象及時精準識別機制。科學(xué)確定和規(guī)范救助的范圍、內(nèi)容、標準和程序，做好重點救助對象和一般救助對象分類管理和分類保障。落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫(yī)療費用救助機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。完善防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。?

??4.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。?

??5.支持商業(yè)健康保險發(fā)展。支商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。根據(jù)國家、省和州的部署，落實支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。支持商業(yè)保險開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保政策緊密銜接的普惠性、互補性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化保障需求。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。?

??6.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，堅持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025 年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。健全醫(yī)療保障防止返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和依申請醫(yī)療救助機制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。完善居民醫(yī)保參保個人繳費資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額。引導(dǎo)慈善商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。?

??7.落實重大疫情醫(yī)療保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實現(xiàn)醫(yī)療救治費用“一站式”結(jié)算，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，實行醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診費用負擔(dān)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。?

??8.完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫(yī)療費用及生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險待遇。?

??9.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持工會醫(yī)療互助的互助共濟性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢，加強工會醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應(yīng)。??

??10.穩(wěn)步建立長期護理保險制度。落實長期護理保險制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。?

??（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制?

??醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要按照“保基本”的原則，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的價值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點協(xié)議、結(jié)算管理，推進醫(yī)保支付方式改革，不斷增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。?

??1.全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標準，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準入談判結(jié)果，按要求執(zhí)行醫(yī)保支付標準。立足基金承受能力，以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省州上級申請將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省、州級部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。?

??2.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。普遍實施按病種付費為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進DRG付費方式改革，按照紅河州DRG付費方式改革具體行動計劃開展DRG付費方式改革。逐步擴大DRG付費覆蓋范圍，力爭實現(xiàn)全市符合條件的醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)均實行DRG付費。協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和打包付費改革，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行總額預(yù)算管理，加強監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，落實國家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種支付政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。增強支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，開展支付方式績效考核和監(jiān)管。?

??3.健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、州內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構(gòu)和重點學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。明確醫(yī)保基金撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。對醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)市外州內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施基金總額預(yù)付制結(jié)算管理，按管理辦法向醫(yī)療機構(gòu)按季度預(yù)付醫(yī)保基金，提高醫(yī)保基金使用績效。?

??4.建立健全協(xié)商談判機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“ 結(jié)余留用、 合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制， 提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。?要“ 協(xié)商簽約”，經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)“ 公平、公正、公開”的原則，與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判， 明確了談判雙方的平等地位。?

??5.加強醫(yī)保定點管理。全面落實醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的行醫(yī)行為，完善經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)管理機制，以“服務(wù)協(xié)議”約定的形式明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，對定點醫(yī)療進行考核考評，執(zhí)法形成制度化，加大違法違規(guī)人員的處罰力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生，充分發(fā)揮醫(yī)療保險“社會穩(wěn)定器”的作用。規(guī)范醫(yī)保定點協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核，推動醫(yī)保定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行掛鉤。制定全市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、醫(yī)保基金管理、滿意度、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。?

??（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制?

??醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，必須把維護基金安全作為首要任務(wù)，加強基金監(jiān)管，推進標本兼治。加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。?

??1.明確醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任。完善基金監(jiān)管工作機制，將維護基金安全納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強化醫(yī)保部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，加強內(nèi)控制度建設(shè)，依法查處違法違規(guī)行為，確保基金平穩(wěn)安全運行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定醫(yī)保管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。?

??2.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、監(jiān)督檢查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作規(guī)范、標準和流程。建立健全部門聯(lián)動機制，完善聯(lián)合檢查制度，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。?

??3.全面推進智能監(jiān)控。依托省級“智慧醫(yī)保”平臺，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實時監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為過程監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。積極探索將DRG付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。?

??4.建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度。?

??5.健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，規(guī)范工作流程和方式。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用機制，推行信息共享和互聯(lián)互通，健全聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)嚴肅處理。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，推動行刑銜接。?

??6.完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與社會監(jiān)督、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、新媒體報道等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準。?

??7.加強基金監(jiān)管法治建設(shè)。全面貫徹落實《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》，強化依法監(jiān)管力度。規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等規(guī)范標準，推行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度“三項制度”落地見效。加強基金監(jiān)管專職機構(gòu)、執(zhí)法隊伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標準化建設(shè)。?

??（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革?

??醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。?

??1.全面推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，推進全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，引導(dǎo)藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，確保國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果在全市落地。完善集中采購配套政策，建立完善醫(yī)藥價格和信用評價制度，在上級統(tǒng)籌安排的基礎(chǔ)上探索推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。?

??2.規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材配送行為。促進市場公平有序競爭，加快形成以大型骨干企業(yè)為主、中小型企業(yè)為補充的醫(yī)藥配送格局，保障基層用藥需要。完善考核監(jiān)督考核機制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。?

??3.完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制和信息共享機制。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，落實定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。堅持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，同步強化價格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理要求。建立健全公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機制。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。?

??4.增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。補齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護理等醫(yī)學(xué)學(xué)科的緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結(jié)構(gòu)，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。?

??5.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務(wù)價格政策和診療項目內(nèi)涵外延，落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目向上級建議納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑實行自主定價。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實醫(yī)藥機構(gòu)定點結(jié)果互認，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)及時納入醫(yī)保定點，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展營造良好氛圍。?

??四、醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系建設(shè)?

??聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障功能基礎(chǔ)支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。?

??（一）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平?

1.加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

??落實全國醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標準體系。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”，推進標準化窗口和示范點建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)鄉(xiāng)、村覆蓋。探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項委托定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社會專業(yè)服務(wù)機構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。強化醫(yī)保公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部控制，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。?

2.推進公共服務(wù)提質(zhì)增效

??加快醫(yī)保公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)，梳理、完善醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)標準體系。?優(yōu)化辦事流程，本著能簡則簡，能快則快的原則，不斷完善服務(wù)事項流程，在服務(wù)事項標準、環(huán)節(jié)上求突破，簡化辦事程序，簡化辦事手續(xù)，簡化為民服務(wù)事項的辦理條件和辦事流程，擴大當(dāng)場辦結(jié)、即時即辦的事項范圍。實施醫(yī)保精細化服務(wù)，提升服務(wù)可及性，進一步完善異地就醫(yī)結(jié)算制度，簡化辦理流程和手續(xù)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的即時結(jié)算，為廣大參保群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。積極推動異地就醫(yī)住院備案流程簡化等公共服務(wù)一體化進程。?堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落實政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，通過窗口端、移動端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，實現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標，完善政務(wù)服務(wù) “好差評”制度,加大差評回訪整改督辦力度,確保實名差評回訪整改率達１００％。?

3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)

??完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。健全州內(nèi)、省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴大異地就醫(yī)支付范圍。?

??4.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新?

??鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。?

??5.加強內(nèi)部控制?

??加強醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點控制，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點，強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。?

??（二）推進醫(yī)療保障信息化建設(shè)?

??高標準推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠應(yīng)用落地，夯實開遠醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)，為開遠醫(yī)保部門科學(xué)履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平，提升醫(yī)保服務(wù)的品質(zhì)和便利性，推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。?

??1.更加注重平臺運維管理。規(guī)范管理是平臺安全平穩(wěn)運行的關(guān)鍵。要高度重視醫(yī)保信息平臺運維工作，規(guī)范需求審核、網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)變更、應(yīng)急處置、配置管理、備份恢復(fù)等重點環(huán)節(jié)運維管理，建立健全醫(yī)保信息平臺運維管理制度。?

??2.要深化拓展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)子系統(tǒng)作用，大力推廣國家醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和?App?、云南醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳、“云南醫(yī)保”微信小程序等應(yīng)用。加快推進轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)平臺等落地應(yīng)用，豐富拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景。當(dāng)前醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)增長趨于平緩，只有通過醫(yī)保移動支付手段，才有效提升醫(yī)保電子憑證結(jié)算率和激活率，提高醫(yī)保電子憑證實際應(yīng)用水平。?

??3.注重醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。目前智慧醫(yī)保平臺為全市28多萬參保人提供服務(wù)，全市211多家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入醫(yī)保信息平臺，平臺終端接入點多、鏈條長，終端邊界防護能力弱，基層經(jīng)辦機構(gòu)、基層衛(wèi)生院普遍存在一機兩用、內(nèi)外網(wǎng)混用現(xiàn)象，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全存在較大隱患。如何防范醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全風(fēng)險，促進數(shù)據(jù)合理安全開發(fā)利用，是當(dāng)前和今后智慧醫(yī)保信息平臺需要重點關(guān)注的問題。重視核心數(shù)據(jù)和重要數(shù)據(jù)防護，做好關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施保護。信息中心要更大力度、更大頻率開展網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全檢查，消除重大風(fēng)險隱患。要加強重要數(shù)據(jù)備份、存儲和應(yīng)用，加強網(wǎng)絡(luò)安全防護演練，指導(dǎo)全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)市做好網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全保護，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障。

??4.提升統(tǒng)計信息質(zhì)效?。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和精準化服務(wù)?離不開高質(zhì)量的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一?醫(yī)療保障?信息系統(tǒng)下?，統(tǒng)一統(tǒng)計指標體系和統(tǒng)計?口徑?，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強數(shù)據(jù)分析運用?，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù)?、為基金健康?運行提供風(fēng)險預(yù)警?、?為醫(yī)保管理工作提供方向指導(dǎo)?。?

??5.加強醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理。加強醫(yī)保系統(tǒng)信息化 隊伍建設(shè)，適應(yīng)新形勢信息化工作的高標準要求 ，開展信息化知 識 、技術(shù) 、標準和規(guī)范等培訓(xùn) ，全面提升人員素質(zhì)和能力 。加強 數(shù)據(jù)分級保護，嚴格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參 保人基本信息和數(shù)據(jù)安全 。完善制度建設(shè)，強化運維管理，保障 醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全、可靠運行。?

??6.提升統(tǒng)計信息質(zhì)效。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和精準化服務(wù)?離不開高質(zhì)量的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一?醫(yī)療保障?信息系統(tǒng)下?，統(tǒng)一統(tǒng)計指標體系和統(tǒng)計?口徑?，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強數(shù)據(jù)分析運用?，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù)?、為基金健康?運行提供風(fēng)險預(yù)警?、?為醫(yī)保管理工作提供方向指導(dǎo)?。?

??（三）貫徹落實標準化工作?

??落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務(wù)。?

??五、保障措施?

??（一）推進法治醫(yī)保建設(shè)?

??全面落實醫(yī)療保障領(lǐng)域各項法律、法規(guī)、規(guī)章，深入推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的宣傳教育和貫徹落實。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，加強醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督。全面落實“八五”普法規(guī)劃，健全落實系統(tǒng)干部職工學(xué)法用法制度和法治宣傳長效機制，提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。?

??（二）強化資金保障?

??加加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與中期財政規(guī)劃實施的協(xié)調(diào)銜接，完善財政對醫(yī)療保障事業(yè)的投入機制，按照中央、省、州、縣財政支出事權(quán)責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等民生資金有效保障。強化醫(yī)療保障重點項目尤其是支撐體系建設(shè)項目儲備，積極爭取各級財政加大資金投入力度，保障醫(yī)療保障重大項目的實施。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)和正常運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保部門公共服務(wù)水平。?

??（三）加強宣傳引導(dǎo)?

??圍繞醫(yī)療保障法規(guī)政策、重大便民惠民舉措和“十四五”規(guī)劃重點工作，創(chuàng)新宣傳方式方法，引導(dǎo)輿論走向，有效提高人民群眾醫(yī)療保障法規(guī)政策普及率，充分保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切、提升醫(yī)療保障事業(yè)公眾形象；健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機制，加強輿情監(jiān)測，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，合理引導(dǎo)人民群眾對醫(yī)療保障的預(yù)期，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展提供輿論支持。加大對全民醫(yī)療保障的政策宣傳力度，加強基層宣傳，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。加強醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)信息公開工作，推進重點領(lǐng)域信息公開。?

??（四）強化落實評估?

??建立規(guī)劃實施落實機制，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，建立規(guī)劃實施統(tǒng)計監(jiān)測評估機制，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。積極爭取各方面對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。?