??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾看病就醫(yī)的“保命錢”，是醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)乎人民群眾的健康福祉。2023年以來，汕尾市醫(yī)療保障部門始終堅持維護醫(yī)保基金安全，堅持宣傳先行，不斷完善制度建設(shè)，借助大數(shù)據(jù)和信息化管理等手段，狠抓日常監(jiān)管和專項整治，引導(dǎo)兩定機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，嚴厲打擊違法違規(guī)醫(yī)保基金使用管理行為，全力守護好醫(yī)保基金安全。
??一、加強宣傳教育，全力打造共建共治共享治理新格局
??近年來，汕尾市醫(yī)保局堅持“宣傳先行”原則，改變以往“設(shè)點擺攤”傳統(tǒng)模式，堅持“線上+線下”相融合、宣傳教育與社會監(jiān)督相結(jié)合的宣傳模式，全力打造醫(yī)保基金安全共建共治共享治理新格局。一是加強醫(yī)保基金使用管理宣傳。在做好全年醫(yī)保基金安全日常宣傳的基礎(chǔ)上，連續(xù)5年與國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局同步開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，運用群眾喜聞樂見、通俗易懂的方式，全方位、多渠道的宣傳，著力提升法律法規(guī)和政策措施的知曉率，推動全社會形成尊法學法守法用法用法的法治氛圍。二是加強對“兩定機構(gòu)”的培訓教育。結(jié)合基金監(jiān)管的實際情況，現(xiàn)場檢查邊執(zhí)法邊普法，“零距離、面對面、實打?qū)崱苯庾x政策，每年通過集體約談、單獨約談等形式，有針對性地加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的教育培訓，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用管理主體責任，夯實兩定機構(gòu)人員思想認識根基，印發(fā)10期《違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單》，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，預(yù)防基金流失，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)保基金使用管理行為。三是加強社會監(jiān)督管理。一方面加強與新聞媒體的合作，借助媒體的力量，引導(dǎo)廣大人民群眾積極參與到醫(yī)保基金使用管理上來，同時做好典型案例曝光，強化震懾。公開曝光我市典型定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例54例，強化警示教育，營造“有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究”的監(jiān)管高壓態(tài)勢。另一方面，聘請15名社會各界人士代表作為醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，定期座談會、廣泛聽取工作的意見建議，并通過社會監(jiān)督員呼吁廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金監(jiān)督等，激發(fā)社會群眾監(jiān)督熱情，著力打造“政府主導(dǎo)、部門監(jiān)管、行業(yè)自律、人人參與”的醫(yī)保基金監(jiān)管社會共建共治共享格局。
??二、完善制度建設(shè)，全力構(gòu)建全方位全過程的監(jiān)管體系
??醫(yī)保基金使用線長、面廣，涉及主體多，監(jiān)管難度大。近年來市醫(yī)保局著力加強醫(yī)保基金制度建設(shè)，推進依法行政，同時大力推進智能監(jiān)管、信用監(jiān)管的應(yīng)用力度，不斷完善對醫(yī)保基金全方位全鏈條的監(jiān)管，扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度“籠子”，防止醫(yī)保基金跑冒滴漏。一是拓寬違法違規(guī)線渠道來源。在強化日常宣傳的基礎(chǔ)上，完善投訴舉報獎勵制度，將獎勵金最高提升到20萬元；啟動智能化監(jiān)管系統(tǒng)模塊，借助第三方團隊專家力量，通過大數(shù)據(jù)分析，從海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，跟蹤處置，精準“診”“治”，通過以點帶面深入開展專項檢查、延伸檢查。二是推動執(zhí)法檢查流程規(guī)范化。通過規(guī)范立案、調(diào)查取證、法制審核、集體討論、告知聽證等執(zhí)法流程，把握案件辦理過程中的重點、易錯點及時間節(jié)點等，確保行政執(zhí)法行為合法規(guī)范，做到嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法。三是加強部門聯(lián)動機制建設(shè)。制定醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索的工作規(guī)定，充分發(fā)揮醫(yī)療保障部門與紀檢監(jiān)察機關(guān)的聯(lián)動作用，強化對違規(guī)違紀違法行為的責任追究。組織全市各相關(guān)職能單位召開打擊欺詐騙保專項整治工作會議，研究部署年度專項整治工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的重點、難點問題，推進醫(yī)保基金監(jiān)管走深走實。積極與市審計局、市紀檢監(jiān)察組等開展聯(lián)合檢查，發(fā)揮職能優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力。四是探索推進醫(yī)保基金“信用”監(jiān)管。聚焦定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人“四大信用主體”，圍繞制度體系、指標體系、評價體系、采集體系和應(yīng)用體系在內(nèi)的醫(yī)療保障信用“五大體系”，制訂80項具體指標，以信用承諾和信用核查機制為抓手，積極探索創(chuàng)新醫(yī)保信用體系強化醫(yī)保基金監(jiān)管的新舉措、新模式。在全省率先將定點醫(yī)療機構(gòu)納入信用評分，并強化信用激勵和懲戒在協(xié)議管理、日常監(jiān)管、評優(yōu)評先、基金撥付等方面的運用。
??三、狠抓監(jiān)管整治，全力推進基金監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化。
??堅持以點串線、以線促面，全面織牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管“不敢騙”的天羅地網(wǎng)，開展現(xiàn)場檢查和專項整治，落實“三個全覆蓋”重點任務(wù)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)更加安全規(guī)范使用基金，推進基金監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化。2023年全市醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)519家，檢查覆蓋率100%；解除定點服務(wù)協(xié)議2家、行政處罰16家，移交公安2家，約談告誡、限期整改等處理150家，查處參保人員73人，約談73人次，拒付、追回醫(yī)保基金5476.15萬元，行政處罰金額208.20萬。
??一是梳理日常稽核、抽查復(fù)查、交叉檢查、專項檢查及基金審計等監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)舉一反三開展自查自糾，落實整改，對自查整改不到位的加大檢查和處罰力度。二是開展全覆蓋檢查。落實日常監(jiān)管、自查自糾、抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，充分發(fā)揮智能監(jiān)管子系統(tǒng)作用，篩查審核相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，對核實違規(guī)問題及時進行扣款，針對疑點數(shù)據(jù)開展交叉檢查、市級抽查復(fù)查、落實整改“回頭看”等檢查，抓細抓緊抓實落實“三個全覆蓋”工作。三是開展重要領(lǐng)域醫(yī)保基金監(jiān)管的專項整治。通過開展血液透析、醫(yī)療費用零星報銷、精神病醫(yī)院等專項檢查，聚焦重點，從專項整治中精準查找問題、解決問題，敢于動真碰硬，各個擊破，逐個領(lǐng)域整治不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為。