徐鳳芹委員：
您提出的《關于健康扶貧中存在的問題的提案》收悉，現答復如下：
? 醫保扶貧是防范和化解因病致貧風險、決戰決勝脫貧攻堅的重要舉措。國家醫保局深入貫徹習近平總書記關于扶貧工作重要論述和深化醫保制度改革重要指示精神，堅決落實黨中央、國務院決策部署，扛實醫保脫貧攻堅主體責任，不斷完善醫保扶貧政策供給，確保貧困人口應保盡保。據統計，2019年農村貧困人口參保率穩定在99.99%以上，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后貧困人口住院醫療費用實際報銷比接近80%。
一、關于細化醫療保障脫貧攻堅實施細則
? 2018年以來，我局會同相關部門印發《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》等文件，初步形成了參保繳費有資助、基本保障有標準、補充保障有傾斜、醫療救助能托底、管理服務更高效、費用結算更便捷的綜合保障格局。今年以來，我局聯合相關部門印發《關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》《關于進一步做好2020年建檔立卡貧困人口參保繳費工作的通知》《關于高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰的通知》等文件，就統籌發揮三重制度綜合保障，穩定住、鞏固好醫保脫貧成效，做出進一步細化安排。一是鞏固基本醫保主體保障作用。在全面建立統一的居民基本醫療保險制度基礎上，持續完善公平適度的待遇保障機制，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高基本醫保待遇水平。目前，居民醫保政策范圍內住院費用支付比例穩定在70%左右。2020年，居民醫保人均財政補助標準提高30元，達到不低于550元，并同步提高個人籌資水平。各地進一步鞏固住院待遇水平，強化門診共濟保障機制，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，減輕慢病患者門診用藥負擔。二是穩定大病保險保障水平。在督促指導各地全面落實大病保險起付線降低、支付比例提高等政策的基礎上，2020年進一步鼓勵有條件的地區探索提高或取消大病保險封頂線，并在脫貧攻堅期繼續穩定對貧困人口傾斜支付政策。三是夯實醫療救助托底保障。落實落細分類資助困難群眾參保政策，對救助對象經基本醫保、大病保險支付后自負費用給予補貼，并對個人負擔較重的實施傾斜救助。目前，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對象年度救助限額內政策范圍內個人自付費用救助比例穩定在70%左右。2020年，部署各地完善統一的城鄉醫療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統籌提高年度救助限額。
? 關于您提出的探索建立可持續籌資機制的建議。合理籌資、穩健運行是醫療保障制度持續發展的重要保證。在醫保扶貧領域，我們始終高度重視完善可持續籌資分擔機制。目前醫保扶貧資金主要來源于基本醫療保險、大病保險和醫療救助基金，一些地方在三重保障制度之外通過地方財政、社會捐贈等籌資實施補充保障。而基本醫保和大病保險目前以地市級統籌為主，醫療救助以縣級統籌為主，地方補充保障措施籌資來源不一，各項制度間統籌層次有差異，籌資水平地區間有差別，還不具備統一省級籌資標準的條件。下一步，我們將按照深化醫療保障制度改革總體部署，鞏固提高基本醫保統籌層次，全面做實市地級統籌，鼓勵有條件的地區探索推進省級統籌。同時，加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，指導地方做好補充保障措施向三重制度銜接過渡，同步做好資金并轉。
? 關于您提出擴大精準扶貧保障對象范圍的建議。因病致貧返貧是醫保脫貧的主攻方向，也是一個長期存在的復雜性問題。全面建成小康社會后，農村居民健康醫療需求將持續釋放，對醫療保障制度高質量發展提出更高要求。在穩定鞏固貧困人口“基本醫療有保障”成果基礎上，我們將按照黨中央、國務院關于脫貧攻堅和實施鄉村振興戰略有效銜接的總體部署，加快推進健全重特大疾病醫療保險與救助制度，進一步夯實醫療救助托底保障能力，加快建立防范因病致貧返貧的長效機制，在做好低保、特困人員等困難群眾救助保障基礎上，逐步將貧困邊緣人群和因高額費用負擔面臨致貧返貧風險的困難群眾納入保障范圍。
二、關于積極穩妥推進過度保障治理
? 正如您所指出的，醫保扶貧和健康扶貧工作推進中，部分地區由于政策把握不嚴，出現了過度保障、過度醫療、重治輕防等問題，一定程度上影響了制度可持續發展，也增加了地方財政負擔。2018年以來，我局堅決貫徹黨中央、國務院關于防范治理過度保障的決策部署，聚焦貧困人口“基本醫療有保障”目標，加大督促指導力度，下大力氣治理過度保障。一是始終堅持基本標準。全面摸清過度保障情況，部署實施分類整改，要求明顯超標的立行立改，杜絕看病“不花錢”、領補貼的情況。二是做好政策銜接過渡。指導地方將自行出臺的其他保障措施逐步納入三重保障制度框架內，并做好政策銜接和資金并轉。三是會同相關部門加快研究建立基本醫療保障待遇清單制度。目前，已基本有效遏制了地方新增過度保障政策勢頭。據統計，2019年貧困人口住院率較上年下降近4個百分點。下一步，我們將持續加大過度保障治理力度，堅決遏制增量，規范清理存量。加快制定醫保扶貧與鄉村振興戰略銜接政策,并在深化醫療保障制度改革中，細化完善防止醫保領域福利主義的制度安排。
? 您提出的調整醫療保險責任范圍的建議，與我們堅持基本保障標準、防范醫保領域福利主義的工作思路基本一致。下一步，我們將進一步完善待遇保障機制，嚴格執行基本支付范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。同時立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，健全基本醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度，更好滿足群眾用藥需求。
三、關于加強醫保基金監管
? 醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，維護基金安全是醫保部門的首要任務。為有針對性解決部分貧困地區過度保障加劇基金運行風險問題，我局聯合相關部門采取多種措施織密扎牢醫保基金監管的制度“籠子”。一是推動分級診療落地。國家通過建立區域醫學中心、啟動緊密型縣域醫共體建設、扎實開展優質服務基層行活動、開展社區醫院建設試點、實施基層衛生人才能力提升培訓項目、推進基層高血壓、糖尿病等常見慢性病規范化管理等措施，著力提升基層醫療機構服務能力。為合理引導就醫流向，醫保對患者在不同級別醫療機構就醫實行差別支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保報銷比例，基層醫療機構與三級醫院醫保報銷比例拉開5-10個百分點，促進基層首診。二是深化支付方式改革。普遍實施以病種付費為主的多元復合式支付方式，深入推進疾病診斷相關分組付費（DRG），推行基于大數據的按病種分值付費，通過完善激勵約束機制，促進醫療機構合理施治、主動控費。三是加強定點協議管理。將誘導住院、過度醫療等變相套取醫保基金行為納入違約條款，探索通過公示違規行為、納入醫保醫藥機構、醫師黑名單等方式增加違約成本。四是保持打擊欺詐騙保高壓態勢。堅持監管“無禁區”、處罰“零容忍”，嚴厲打擊掛床、誘導住院、過度醫療等不規范行為。2019年共檢查81.5萬家醫藥機構，追回資金115.6億元。此外，相關部門還明確承擔農村貧困人口大病專項救治的定點醫院要明確診療路徑、實行按病種支付、強化費用管控責任，并采取措施提高門診和住院患者基本藥物使用率。
四、關于加強健康宣教和疾病預防
? 按照《健康中國2030規劃綱要》規定，國家對加強健康教育、做好疾病預防、發揮中醫作用作出明確部署，相關部門積極行動，人民群眾疾病健康意識明顯提升。一是啟動貧困地區健康促進三年攻堅行動。采取健康教育進鄉村行動、健康教育進家庭行動、健康教育進學校行動、健康教育陣地建設行動以及基層健康教育骨干培養行動等措施，扎實推進貧困地區健康促進工作，提升貧困地區居民健康素養水平。二是深入實施國家基本公共衛生項目。做好建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管等各項工作，從源頭上做好重點人群和重點疾病的健康管理。
? 您所提建議調研深入、內容豐富，對我們進一步做好相關工作具有較強的借鑒價值。下一步，我們將按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革、推進醫保脫貧攻堅與鄉村振興戰略有機銜接的決策部署，健全穩健可持續的籌資運行機制，完善公平適度的待遇保障機制，強化基金監管機制，加大過度保障治理力度，建立健全醫保扶貧長效機制，切實兜住民生保障底線。同時，協同推進醫藥服務供給側改革，加強政策和管理協同，合力防范因病致貧返貧風險。
? 感謝您對醫療保障工作的關心！
國家醫療保障局
2020年10月27日