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“十四五”時期是我國由全面建成小康社會向基本實現社會主義現代化邁進的關鍵時期。“十四五”規劃是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年規劃，是深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神的第一個五年規劃。全面貫徹落實《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共安徽省委?安徽省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，按照蕪湖市“十四五”規劃《綱要》精神，科學編制蕪湖市醫療保障事業發展“十四五”規劃，對更好地服務全市醫療保障發展大局，著力保障和改善民生，促進蕪湖市醫療保障事業全面、協調、可持續發展，具有十分重要的戰略意義。

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第一章??“十三五”期間工作回顧

待遇保障機制逐步完善。推動擴大醫保覆蓋面。截至“十三五”末，全市基本醫療保險參保率達98%，基本實現“應保盡保”，職工醫保統籌基金和居民醫保可支撐月數分別為11.64月和7.91月，基金收支總體平衡。構建多層次醫療保障制度體系。統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險，職工基本醫療保險與生育保險并軌實施，統一城鄉居民基本醫療保險門診慢性病準入標準，職工和居民醫保門診慢性病病種數量一致，制定《蕪湖市醫療救助暫行規定》，將罕見病納入醫療救助保障范圍，強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能。持續優化待遇保障政策。門診慢性病審核關口前移至醫院；建立城鄉醫保高血壓、糖尿病“兩病”保障機制，“兩病”服務下放到一體化村衛生室。到2020年末，“兩病”新政運行兩年惠及8.35萬人，政策范圍內費用報銷比例達50%以上。

醫保健康扶貧圓滿收官。緊緊圍繞“基本醫療有保障”目標，全市貧困人口全部納入基本醫療保障制度覆蓋范圍。完善貧困人口綜合醫療保障體系，出臺健康脫貧兜底“351”“180”工程實施辦法，取消貧困人口大病保險封頂線，降低起付線，提高分段報銷比例和起步報銷比例；統一醫共體藥品供應目錄，規范城鄉醫療救助工作流程，保障貧困戶常見病基本用藥，貫徹全額或定額資助參保政策，發揮多層次醫療保障綜合防貧、減貧功能。落實中央脫貧攻堅專項巡視整改工作，清理“加碼”政策，貧困人口醫療保障政策回歸三重綜合保障制度，穩慎落實貧困人口綜合醫保待遇。“十三五”期間，我市貧困人口享受“351”累計兜底4.68萬人次，享受“180”慢性病門診補充醫療保障待遇63.78萬人次，貧困人口就醫負擔全面減輕。

基金監管保持高壓態勢。突出醫保基金監管的政治站位，切實管好人民群眾的“救命錢”。出臺《蕪湖市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施細則》，建立典型案件“曝光臺”，建立基金年度審計和季度分析研判機制，對“十三五”期間市縣區醫保基金運行情況進行全覆蓋審計，連續兩年在全省率先發布醫療保障發展公報。統籌市縣區醫療保障、經辦機構和第三方監管力量，對全市定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保專項行動。建成醫保基金智能監控系統，覆蓋全市所有定點醫藥機構和醫保醫師，實現線上線下立體式監管，織密扎牢醫保基金監管籠子。自醫保局成立以來，共檢查定點醫藥機構3540家次，處理違規醫藥機構3043家次，追回醫保基金1.72億元，完成行政處罰案件4起，暫停醫療服務協議16家，解除醫療服務協議18家，約談整改307家，移送公安機關2起，處理醫保醫師4人，營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的社會氛圍。

改革創新發展不斷深化。持續深化醫保支付方式改革，率先在全省統一基本醫療保險住院費用付費方式，出臺《蕪湖市基本醫療保險住院費用按病種分值付費管理辦法（試行）》，病種分值范圍擴展到4491條，推動一、二類手術“同病同價同保障”，調動二級及以下醫療機構的積極性，促進三醫聯動。開展基層醫療機構適宜日間病床收治病種醫保結算，為參保患者常見病、多發病開辟就近就醫新渠道。出臺《蕪湖市縣域醫共體城鄉居民基本醫療保險基金支付管理方案》，促進分級診療。率先在全國地級市中開展急搶救藥保供穩價，30種急搶救藥總體降幅約27%，部分藥品降幅接近50%，年節約資金121.76萬元，探索出穩價保供的新路徑，做法獲國家醫保局推廣。率先在全省開展短缺藥帶量采購工作，44種短缺藥總體降幅約為20.7%，單品種最高降幅61%，年節約資金約170萬元。

推進醫藥服務供給側改革。嚴格落實國家和省藥品、耗材集中采購政策，充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用。推動國家第一批、第二批、第三批共112種集采藥品落地見效，平均降幅超50%。推進“17+13+x”種抗癌藥惠民政策落地，30種抗癌藥平均降幅約51.5%。推動省談第一批、第二批高值醫用耗材落地，截至2020年底，已讓利患者792萬元。落實國家組織冠脈支架集中帶量采購結果，中選支架均價從1.3萬元降至700元左右，切實減輕患者就醫負擔。探索開展市血透類高值醫用耗材帶量采購工作，開通基本醫療保險抗癌藥“雙通道”，讓醫藥供給側改革紅利惠及更多患者。規范公立醫療機構藥品和醫療服務價格，出臺《蕪湖市醫療服務價格目錄》，促進公立醫院藥品價格合理形成，理順醫療服務比價關系。

公共服務能力穩步提升。初步建成市縣鎮村四級醫保服務平臺，整合全市職工、城鄉居民醫保信息系統。進一步深化“放管服”改革，統一政務服務事項清單和辦事指南、統一經辦流程和服務標準、統一定點醫藥機構管理辦法和協議文本，簡化異地安置就醫辦理、轉外就醫、生育保險等經辦環節，實現“不見面”服務，經辦服務與群眾需求向“零距離”推進。積極推進“互聯網+醫保服務”，拓寬包括手機APP、皖事通等在內的多種醫保經辦服務渠道，建設“網上醫保”“掌上醫保”。積極融入長三角醫保結算一體化，擴大異地聯網結算定點醫療機構，全市三級和二級公立醫院全部納入，數量達83家，基本實現省內各險種住院費用和跨省異地就醫“一站式”結算，省內直接結算拓寬到普通門診、門診慢性病。大力推廣醫保電子憑證，醫保結算逐步由“卡時代”邁入“碼時代”。

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第二章?“十四五”期間面臨的機遇與挑戰

融入長三角一體化發展。習近平總書記在視察安徽講話中指出，安徽要加快融入長三角一體化發展，實現跨越式發展。長三角區域一直是改革開放前沿，長三角一體化發展新局面正在形成。長三角一體化發展戰略，特別是長三角醫療保障一體化，有助于打破長三角大城市優質醫療資源產生的虹吸現象，引入高端醫療資源促進蕪湖醫療技術水平提升，通過醫療資源合理流動為蕪湖醫療事業健康發展帶來機遇。依托長三角平臺優勢，促使高質價廉的藥品耗材帶量采購在蕪湖落地，在節約醫保基金的同時惠民便民；逐步實現藥品目錄、診療項目、醫療服務設施目錄的統一，基本醫療保險、大病保險及醫療救助政策統一，減少異地差異化，實現全市醫療保障事業跨越式發展。

深化醫療保障制度改革。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內容。全面落實《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共安徽省委?安徽省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，有利于提升醫保治理水平，增強治理效能，助推我市醫保制度可持續發展。醫保部門需要超前謀劃、主動作為，發揮醫保供給側改革和戰略性購買作用，推動醫、患、保三方協同發展，深化支付方式改革推動分級診療體系建設等，將蕪湖市醫療保障制度改革向縱深推進。??????

建設高質量民生醫保。“十四五”時期是我國由全面建成小康社會向基本實現社會主義現代化邁進的關鍵時期，是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年規劃期。醫療保障事業作為民生工程，必須立足新發展階段，貫徹新發展理念，構建新發展格局，以推動高質量發展為主題，以改革創新為根本動力，以深化供給側改革為主線，滿足人民日益增長的美好生活需要，為加快建設人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強的省域副中心城市和長三角具有重要影響力的現代化大城市，打造“智造名城、創新名城、開放名城、生態名城”貢獻醫保力量。

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第三章?指導思想、基本原則和發展目標

第一節?指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，全面加強黨的領導，堅持以人民健康為中心的發展思想，牢固樹立新發展理念，落實高質量發展要求，加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、可持續的多層次醫療保障體系，完善公平適度的待遇保障機制，建立管用高效的醫保支付機制，健全穩健可持續的多渠道籌資運行機制，全面釋放藥品耗材集中采購政策紅利，優化提升醫保科學化、精細化水平，努力實現全市醫療保障事業全面、協調、可持續發展。

第二節?基本原則

——堅持盡力而為、量力而行，基本醫療保障依法全覆蓋，實事求是確定保障范圍和標準，應保盡保、保障基本。

——堅持統一統籌、穩健持續，穩慎落實籌資政策，均衡各方繳費責任，強化風險防范，確保基金可持續。

——堅持精細管理、優質服務，健全和完善不同險種、人群、病種待遇保障標準，提高經辦服務質量和水平。

——堅持系統集成、協同高效，增強三醫聯動改革的系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

第三節?發展目標

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，實現待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，藥品耗材價格穩中有落，經辦服務高效便捷，積極融合長三角醫療保障一體化，群眾獲得感滿意度持續增強，達到“精細醫保、誠信醫保、數字醫保、暖心醫保”發展目標。

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第四章?主要任務

第一節?穩步提升醫療保障待遇水平

推進基本醫療保險制度改革。推進市級垂直機構改革。出臺城鎮職工醫保實施辦法，完善分檔繳費機制，職工和城鄉居民分類保障，將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫療衛生費用支出、醫療機構技術等級等因素掛鉤，健全可持續的待遇動態調整機制，統一規范全市醫保支付政策。根據國家、省統一部署，進一步完善城鄉居民門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。全面實施醫療保障待遇清單制度，細化完善清單賦權政策，確保政令暢通。促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。落實重大醫療保障待遇政策調整報告制度，加大醫療保障待遇清單制度解讀和宣傳，充分調動各方支持醫療保障事業發展的積極性和主動性。

健全統一規范的醫療救助制度。進一步鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果與鄉村振興的有效銜接，發揮醫保醫療救助托底功能，建立醫療救助對象動態清單制度。落實城鄉居民基本醫療保險參保個人繳費資助政策，全額資助特困人員，定額資助低保對象等困難群眾。落實重點救助對象醫療費用救助機制，提高年度醫療救助限額，在年度限額內實現重點救助對象政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%，合理控制其他困難群眾政策范圍內自付費用比例。根據實際情況酌情提高醫療救助水平，健全醫療救助補助資金的監督和管理機制。

完善特殊時期醫保應急管理機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。實施重大疫情醫療救治醫保預付機制，建立健全費用結算、清算機制，確保患者不因費用問題影響就醫。統籌使用醫保基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫保服務有效銜接。

促進多層次醫療保障體系發展。健全基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，支持和規范各類補充醫療保險制度，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、公務員醫療補助及企業補充醫療保險制度銜接，穩步推進長期護理保險。加強與商業保險機構合作，開發和推廣具有蕪湖特色的商業健康保險產品。

第二節全面落實醫療保障籌資政策

強化基本醫療保險基金征繳。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，就業人員參保由用人單位和個人共同繳費，非就業人員參保實行個人繳費與政府按規定補助相結合，完善醫保籌資分擔比例動態調整機制。適應新業態從業人員、靈活就業人員參保繳費需求，豐富拓展參保繳費方式和渠道。建立多部門數據互聯互通，實現社保征收基數一致。

鞏固提高醫療保障統籌層次。按照制度政策統一、基金統籌統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌。建立與統籌層次相適應的行政管理、經辦服務、監管稽查體制。在市級統籌的基礎上，按照“數據共享，風險可控”原則，推進補充醫療保險、醫療救助、長期護理保險等“一站式”結算，與基本醫療保險統籌層次相協調，提高各類醫療保障資金管理水平與社會效能。

加強基金預算管理和風險預警。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，科學編制醫療保障基金收支預算。完善醫療保障基金預決算審核指標體系，不斷提升醫療保障基金預決算編報質量。建立健全醫療保障基金預決算績效考核和激勵約束機制，將考核結果與補助經費分配等掛鉤，促進全市醫療保障基金預決算管理水平不斷提高。加強醫保部門籌資的大數據精算能力建設，健全基金運行風險評估及預警機制。

第三節?建立管用高效的醫保支付機制

統籌推進醫保支付方式改革。優化完善區域內總額預算下的病種分值結算方式，利用動態調整機制，使分值標準與結算系數更趨合理。構建住院費用按病種分值付費為主，按床日付費、日間病床、定額付費等醫保付費方式并存的復合式醫保支付體系。探索醫療服務與藥品分開支付，適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。

積極創新醫保協議動態管理。簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。強化行為規范、服務質量和費用控制考核評價，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。利用大數據技術對定點醫療機構進行動態監測，實施醫保定點醫藥機構信用評價與醫保支付掛鉤。

全力推動藥品目錄落地實施。落實新版藥品目錄中協議期內談判藥品醫保基金支付標準和個人先行自付比例。將醫保目錄內藥品使用情況納入定點服務協議管理和考核范圍，督促醫療機構使用醫保目錄內藥品，提高實際報銷比例。進一步完善醫保基金預付機制。

第四節?健全嚴密有力的基金監管機制

創新醫保基金監管方式。推動醫保基金監管體制機制創新，建立行政監管、行業監督和社會監管相結合的三維基金監管體系。加強醫保基金監管隊伍建設，組建市縣區兩級醫保基金監管機構，設立鄉鎮基金監督檢查員。整合經辦隊伍，加強醫保經辦內控機構建設，全面落實協議管理、智能監控、稽查審核責任。建立監督檢查常態化機制，建立智能監控為主、線下稽查為輔、第三方監管力量參與的立體式、全方位、無死角的監管模式。健全醫療保障社會監督激勵機制，實行定點醫藥機構分級分類和清單式監管，提高基金監管的針對性、精準性和時效性。

依法追究欺詐騙保責任。貫徹落實醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等。全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度，推進行政執法規范化。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，形成持續打擊欺詐騙保維護醫保基金安全的長效機制。

推動醫保信用體系建設。建立完善醫保基金監管信用管理體系，建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

第五節?協同推進醫藥服務供給側改革

全面落實集中帶量采購成果。認真落實國家、省藥品、醫用耗材集中采購中標結果。持續擴大藥品穩價保供帶量采購范圍。在省統一部署下，探索開展血透類高值醫用耗材帶量采購。充分利用省級醫藥集中采購平臺，建立藥品保供穩價監測機制。根據省統一部署，試點醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

持續深化醫藥服務價格改革。貫徹落實省醫療服務價格動態調整政策，成立價格監審委員會，穩妥有序推進醫療服務價格優化，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，運用“填空式”調價法將藥品、耗材集采政策落實形成的降價空間對醫療服務價格進行適當調整。落實與長三角地區醫療服務價格水平銜接。

不斷完善醫藥價格調控制度。貫徹落實國家、省集中談判和帶量采購藥品、耗材等各項政策，做好藥品、高值耗材集中采購工作。加強醫療機構藥品價格行為監管，以保供應、保基本的思路，適時開展單品種帶量采購，緊缺藥品保供穩價等工作。不斷加強藥品供應保障體系建設，著力保障藥品安全有效、價格合理、供應充分。落實醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，落實藥品價格和招采信用評價制度。

第六節?優化醫療保障公共管理服務

發揮智慧醫保平臺作用。建立與國家、省醫保局信息平臺對接的高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現便捷可及、規范高效、智能精準、融合共享、在線可用、安全可靠的醫保信息化建設目標。實現醫保電子醫保憑證與居民身份證、“安康碼”等應用互聯。推動區域性醫療保障大數據中心建設，建立技術先進、信息資源共享、多應用部署、多網絡接入的全市“醫保云”平臺。構建醫保大數據分析與應用，提高醫保大數據使用效率。

加快醫保經辦能力建設。大力推進醫療保障服務下沉，構建縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）三級醫保經辦服務體系。加大業務培訓力度，不斷提升經辦能力。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。充分發揮市場調節機制，鼓勵社會力量參與基本醫保經辦服務。進一步規范醫保業務經辦程序。建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，開展醫保經辦服務滿意度測評，將測評結果與機構考核和人員績效考核掛鉤。實施醫療保障系統復合型人才培養計劃，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。

優化醫療保障公共服務。實施醫保公共服務平臺建設工程，建設標準化經辦服務大廳，規范公共服務范圍，服務內容，服務流程，逐步實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，執行全省統一的異地就醫業務協同管理體系，優化異地就醫經辦服務。深化醫療保障系統作風建設，加快推進服務事項網上辦、掌上辦，推深做實“隨時辦”服務。扎實推進長三角醫療保障一體化發展，推進實施統一的基本醫療保險政策，有計劃逐步實現藥品、診療項目、醫療服務設施目錄的統一，共享長三角醫保公共服務便利。

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第五章?保障措施

加強組織領導。成立“十四五”規劃實施工作領導小組，在市委、市政府的領導下，負責規劃的組織實施工作，研究制定切實可行的規劃實施工作方案和相關配套政策，將規劃確定的相關任務納入年度計劃，明確責任和進度要求，確保各項醫療保障任務落到實處。要充分認識推進“十四五”規劃的重要性，加強領導、統一部署、協調推進，保障各項目標落實。

完善工作機制。進一步明確職責，加快推進健全分級診療制度、深化醫保支付方式改革、加強醫保基金監管、完善藥品供應保障體系等重點任務，完善相關配套支撐政策，打好改革組合拳。圍繞規劃明確的主要任務、重點工作、關鍵環節，組織開展實施進度、實施效果的監督評價，及時發現存在的問題，并研究解決對策。

強化宣傳引導。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，結合醫保政策“五進”、黨史宣傳教育等活動，通過政策宣講團等方式，常態化開展醫保政策宣講工作，提高醫保各項政策的知曉度。不斷加強宣傳陣地建設，健全與媒體溝通協調機制，積極營造濃厚的宣傳氛圍。要及時回應社會關切，正確引導合理預期，充分調動醫保規劃建設的積極性和主動性。