????? 為深入貫徹落實《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》、《福建省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》，進一步加強醫療保障基金全流程監管，嚴厲打擊侵害醫保基金安全的違法違規行為，切實維護廣大參保群眾的合法權益和醫保基金的穩健運行，現將國家醫保局匯編的第一批定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理典型案例予以公布。
??一、內蒙古自治區赤峰市巴林左旗濟仁中醫醫院欺詐騙保案例
??2025年3月，內蒙古自治區赤峰市醫保局檢查發現，該市巴林左旗濟仁中醫醫院2023年1月至2025年3月違法違規使用醫保基金204萬元，其中6名醫務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫學文書，有的醫務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫務人員因雷同病例問題被暫停醫保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續參與更為嚴重的欺詐騙保活動。
??該案件經行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候審3人。當地醫保部門依據相關法律法規和醫保服務協議，已追回騙取的醫保基金、處違約金，并解除該機構醫保定點服務協議。依據《內蒙古自治區醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫務人員各記12分，終止醫保支付資格3年，對李某梅、劉某茹等2名醫務人員分別記10分，暫停醫保支付資格4個月。
??二、北京市多點執業醫師陳某伙同北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院欺詐騙保案例
??北京市醫保局根據投訴舉報和大數據篩查線索，對北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院開展行政執法檢查，發現三家定點醫療機構部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的行為。北京東芳茗中醫醫院騙取醫保基金支出3746.95元，北京昌平博華京康醫院騙取醫保基金支出23967.17元，北京昌平匯仁醫院騙取醫保基金支出92291.44元。三家定點醫療機構的違法行為均由多點執業醫師陳某主導實施，獲利后與醫院分成。
??北京市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，責令北京昌平匯仁醫院退回騙取的醫保基金92291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責令北京博華京康醫院退回騙取的醫保基金23967.17元，處二倍罰款47934.34元；責令北京東芳茗中醫醫院退回騙取的醫保基金3746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對陳某在上述三家定點醫療機構多點執業實施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫保支付資格3年。將線索移送公安機關，依法追究陳某團伙刑事責任。
??三、上海市寶山區保龍養老院醫務室欺詐騙保和違法違規使用醫保基金案例
??2025年5月，上海市寶山區醫保局根據全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署，對寶山區保龍養老院醫務室2024年1月至2025年4月醫保結算數據開展現場抽查復查。發現該機構違反康復診療規范、虛構醫藥服務欺詐騙保4766元，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫保基金損失119219.06元。
??寶山區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條，對該機構作出處理處罰：一是責令改正；二是責令退回騙取的醫保基金支出和造成的醫保基金損失，合計123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對騙取的醫保基金支出4766元處3.5倍罰款16681元，對造成的醫保基金損失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責令上海寶山區保龍養老院醫務室暫停康復科醫保結算6個月。依據《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對參與虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫保支付資格6個月；對參與超醫保范圍支付等造成醫保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。
??四、江西省九江市永修縣虬津鎮張公渡村衛生室欺詐騙保案例
??2025年4月，永修縣醫保局通過數據排查發現，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮張公渡村衛生室通過醫保結算5565人次，醫療總費用25.95萬元，醫保報銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫療總費用16.05萬元，醫保報銷16.05萬元。經調查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛生室就診，村衛生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫保碼，虛構醫藥服務行為，騙取醫保基金。
??永修縣醫保局將欺詐騙保線索移送至公安機關依法追究該村衛生室醫生陳某進、蔡某花刑事責任；對陳某進、蔡某花一次性各記12分，終止醫保支付資格3年。同時，當地醫保部門聯動衛生健康部門，做好醫務服務接續工作，確保基層醫療服務的可持續性。
??五、貴州省貴陽白云心血管病醫院康復醫學科違法違規使用醫保基金案例
??2025年5月，貴陽市白云區醫保部門根據群眾舉報對貴陽白云心血管病醫院康復醫學科開展核查。經查，該醫院存在重復收費、進銷存不符等違法違規問題，造成醫保基金損失37242.73元。該院康復醫學科醫師、科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫保政策執行情況進行有效管理，醫保病歷、醫囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫用耗材管理混亂。康復醫學科護士長杜某敏，在醫囑執行與費用核對工作中履職不到位。以上二人對違法違規使用醫保基金、造成醫保基金損失分別負有主要責任、重要責任。
??白云區醫保部門依據服務協議，追回該醫院違規使用醫保基金37242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫保年度考核分；對醫院負責人進行約談，并將線索移送至同級衛生健康部門。依據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分規則》，對康復醫學科科主任曾某祥記3分，對康復醫學科護士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點醫藥機構相關人員醫保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。
??六、安徽省滁州市定遠中西醫結合醫院違法使用醫保基金案例
??2025年，安徽省醫保局飛行檢查組在對滁州市定遠中西醫結合醫院檢查發現，該院存在超標準收費、分解收費、重復收費等違法違規行為，造成醫保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗科主任鈕某為了達到濫用抗生素多報銷醫保基金的目的，篡改部分患者血常規檢驗單數值。
??定遠縣醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條，對定遠中西醫結合醫院追回造成的醫保基金損失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據《安徽省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對該院檢驗科主任鈕某記6分。