覃鴻苗代表：
??? 你們提出的《關于成立縣區級醫保基金監管專職機構的建議》（第232號）收悉，現答復如下：
一、當前我市及各縣區醫保基金監管面臨的形勢
一是醫保基金監管形勢嚴峻。一方面，我市參保人及醫保基金支出逐年增長，定點醫藥機構數量不斷增加。截止2022年底，全市參保人數747.07萬人，全市共有定點醫療機構536家、定點零售藥店2633家，2022年度醫保基金支出113.97億元（其中職工總支出58.45億元，居民總支出55.52億元）。另一方面虛假結算、虛記費用等欺詐騙保行為及掛床住院、低指征入院、過度診療、過度檢查、超限用藥、串換項目收費、分解收費、違規收費等不規范醫保基金使用行為普發頻發。2022年全市各級醫保部門共檢查定點醫療機構及藥店3169?家，處理檢查存在問題的機構2579家，處理違規參保人11人，共挽回基金損失7204.6萬元。
二是基金監管行政執法要求不斷提高。由國務院公布施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2021年5月1日起實施，《條例》進一步規范了對違法違規使用醫保基金行為的監管和行政處罰，對原來主要通過醫保經辦機構協議處理的分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等行為都規定了行政處罰，要求醫保行政機關切實履行行政監管職責。
三是基金監管力量嚴重不足。目前全市（含市本級、縣區）醫保行政部門內設基金監管機構的僅有市本級、上林、賓陽兩縣及武鳴區，而所設基金監管機構還兼有政策法規或財務等其它職能，所配備基金監管專門人員也僅有1-3人，部分還達不到檢查取證至少2名持證執法人員的基本要求，且無醫藥專業人員。基金監管的力量難以適應醫保基金監管專業性強、工作點多線長面廣難度大、欺詐騙保及不規范使用醫保基金行為普發頻發的監管形勢，無法有效承擔相應的基金監管行政執法任務。
二、當前機構編制政策情況
按照機構編制管理現行規定，市縣一級行政編制由中央一級核定，省一級分配下達，市縣（區）均沒有自行增加行政編制的權限。
在行政執法機構設置及執法隊伍人員編制方面，協辦單位市委編辦意見：“我市作為規范行政執法隊伍人員編制管理試點，今年要全面深化行政執法體制改革，橫向盡可能整合行政執法隊伍，在更大范圍推進綜合執法；縱向推動執法重心下移，進一步減少執法層級，探索實行以縣區為主的執法體制。改革后，除上級明確獨立保留的執法隊伍外，其他領域、部門的執法事項納入綜合行政執法范圍；對專業性強不宜納入綜合執法范圍的，由行業主管部門實施。今后一律不再新設事業性質的執法機構和新增事業編制。”協辦單位良慶區人民政府意見：“良慶區機構編制的補充，嚴格按照“撤一建一、增減平衡”的原則辦理，現在事業單位布局結構較為合理，機構運轉正常，不宜進行撤并。”
綜合醫保基金監管面臨的形勢、行政執法機構設置及執法隊伍人員編制的政策規定以及相關協辦單位的意見，成立縣區級醫保基金監管專職機構有需求，但因機構編制政策規定目前暫無法實現。
三、在現有條件下加強醫療保障基金監管的辦法
在市本級和各縣區均無法成立醫保基金監管專職機構，組建行政執法隊伍，基金監管面臨力量嚴重不足的情況下，我市各級醫保部門，特別是各縣區能堅持政治引領、擔當作為、克難攻堅，認真履行醫保基金監管職責，積極承擔基金監管行政執法任務，盡最大努力守護好醫保基金人民群眾的“看病錢”“保命錢”。采取的辦法主要有以下五方面：
一是充分調動和利用所屬事業單位資源。目前各縣區醫保部門均轄有事業單位醫保中心，且都配備有定點服務和稽核風控相關工作的人員，這些人員熟悉基金監管的政策法規，能較好協助機關履行基金監管行政執法工作，目前也是各縣區基金監管行政執法的主要力量。但人數較少，且還需履行其原本的定點服務和稽核風控工作任務，難以滿足基金監管的需要。
二是通過購買服務的方式引入第三方機構。按規定辦理政府采購，以購買服務的方式，引入第三方機構協助開展檢查，并在合同中約定必須配備醫學、藥學、財務、審計等專業人員參與醫保基金監管工作，緩解醫保基金監管人員專業及數量不足的問題。
三是加強部門聯動推進協同監管力度。2021年12月印發《南寧市醫療保障局 南寧市發展和改革委員會、南寧市公安局、南寧市財政局、南寧市司法局、南寧市衛生健康委員會、南寧市市場監督管理局關于建立南寧市醫療保障基金綜合監管協同工作機制的通知》，成立以醫保部門牽頭，其余6個部門為成員單位的協同工作小組，明確責任分工，開展信息共享、聯合檢查、聯合懲戒等一系列多部門協同行動，發揮綜合監管的震懾作用。
四是加強信用評價信息的共享及運用。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，結合DRG支付方式改革,將信用評價結果、綜合績效考評結果與定點協議管理掛鉤，并與南寧公共信用共享平臺和其他相關信息公示系統關聯，實現定點醫藥機構信用信息共享，并推進在聯合懲戒中運用。
五是優化智能監控系統功能。將日常監督檢查發現的問題整合進智能監控系統規則，加強大數據應用，進一步完善對違規行為進行事前攔截、事中監管、事后處理流程，并提高與定點醫藥機構之間的交互反饋效率，及時對相關違規醫療行為作出預警，將違規行為遏制在萌芽狀態。
下一步，我局將加強對各縣區醫保部門醫保基金監管的業務指導，形成上下合力，共同守護好人民群眾的“保命錢”，不斷提升人民群眾的獲得感和幸福感。
誠摯地感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持！
南寧市醫療保障局
2023年5月25日
（聯系人：彭德奎；聯系電話：0771-5575895）