各市（含定州、辛集市）醫療保障局、財政局，國家稅務總局各市（含定州、辛集市）、河北雄安新區稅務局，河北雄安新區管委會公共服務局，華北油田醫療保險管理中心：
為進一步提高城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）和大病保險待遇保障水平，落實醫療保障扶貧政策，發揮醫療救助托底作用，完善醫保支付管理，加強基金監督管理，提升經辦服務水平，按照《國家醫保局財政部國家稅務總局關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2020〕24號）要求，現就有關工作通知如下：
一、提高城鄉居民基本醫療保險籌資標準
（一）提高城鄉基本醫療保險籌資標準。居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于550元。個人繳費標準同步提高30元，居民醫保個人繳費標準達到每人每年280元。中央財政按規定實行分檔補助，各級財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。落實《國務院關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發〔2016〕44號）、《香港澳門臺灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫療保障局令第41號）有關規定，對持居住證參保的參保人，各級財政按當地居民相同標準給予補助。
（二）完善居民醫保個人繳費與政府補助相結合的籌資機制。各統籌區財政補助和個人繳費水平達到全省統一規定的籌資標準后，可統籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要、經濟社會發展水平和各方承受能力等因素，合理提高居民醫保財政補助和個人繳費標準，適當提高個人繳費比重。
二、完善待遇保障機制
（三）落實居民醫保待遇保障政策。各統籌區要用好居民醫保新增資金，堅持公平普惠，增強基本醫保主體保障功能。鞏固住院待遇水平，政策范圍內住院費用支付比例達到70%。強化門診共濟保障，2020年底前，各統籌區全面取消個人（家庭）賬戶，建立門診統籌制度，自2021年1月1日起實施。門診統籌資金原則上不超過城鄉居民基本醫保基金總額的8%，單獨核算、單獨管理，重點用于解決參保城鄉居民門診多發病、常見病，原則上基金支付比例50%左右。各地要嚴格按照《關于做好2020年高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（冀醫保字〔2020〕29號）要求，加大政策宣傳力度，拓寬定點醫療機構范圍，擴大患者覆蓋面，確保 2020年底前符合“兩病”認定條件患者全面納入“兩病”門診用藥保障范圍，享受“兩病”門診用藥保障政策待遇。逐步規范簡化門診慢特病認定流程。
（四）落實我省醫保藥品目錄政策。統一全省乙類藥品個人先行自付比例推進談判藥品及時進入定點醫療機構，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、次均費用增長額度、年均醫藥費用增長額度、藥占比等考核為由影響談判藥品配備、使用。
（五）鞏固大病保險保障水平。全面落實起付線降低至居民人均可支配收入的一半，政策范圍內支付比例提高到60%。開展大病保險取消封頂線試點，取得經驗后逐步推開。繼續保持貧困人口傾斜政策，脫貧攻堅期內農村建檔立卡貧困人口支付比例提高5個百分點，全面取消農村建檔立卡貧困人口封頂線。
（六）發揮醫療救助托底保障作用。全面落實對困難群眾參加居民醫保個人繳費部分實行分類資助，農村建檔立卡貧困人口和特困人員100%全額資助、低保對象給予不低于60%的定額資助，確保困難群眾應保盡保。結合救助資金籌集情況和救助對象需求，合理確定住院和門診救助水平，統籌提高年度救助限額。加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標準。
三、全力打贏醫療保障脫貧攻堅戰
（七）確保完成醫保脫貧攻堅任務。聚焦建檔立卡貧困人口基本醫療有保障，會同相關部門建立貧困人口參保信息互通共享機制，實現貧困人口信息動態管理聯動，確保新增貧困人口及時納入醫療保障范圍，享受醫療保障待遇。結合疫情防控實際，采取多種形式逐人逐戶排查貧困人口參保狀態，實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態應保盡保。抓好掛牌督戰，堅決攻克深度貧困地區堡壘，落實貧困人口省內轉診就醫享受本地待遇政策，簡化異地就醫登記備案，促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地。
（八）全力做好醫保脫貧攻堅普查工作。要將脫貧攻堅普查作為當前首要政治任務，圍繞貧困人口享受的基本醫保、大病保險和醫療救助制度全覆蓋，個人參保繳費資助、住院結算“一站式”等脫貧攻堅普查指標，切實加強組織領導，主要領導親自抓，分管領導具體抓，集中力量，確保醫保扶貧政策宣傳到位，明白紙發放到位，普查質量管理到位，圓滿完成醫保脫貧攻堅普查工作任務。
（九）鞏固醫保脫貧攻堅成效。全面落實和落細醫保脫貧攻堅政策，持續發揮醫保三重制度綜合保障、梯次減負功能。充分利用河北省脫貧攻堅綜合信息系統，協同做好脫貧不穩定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監測，落實新冠肺炎救治費用醫保報銷和財政補助政策。用好國家醫療保障局醫保扶貧調度、督戰、政策分析功能模塊，動態監測攻堅進展。配合做好脫貧攻堅普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。
（十）做好醫保脫貧攻堅接續工作。嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持政策相對穩定。對標對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩過渡。按照國家健全重特大疾病醫療保險和救助制度要求，研究建立醫保扶貧長效機制。
四、加強醫保支付管理
（十一）加強定點醫藥機構管理。嚴格落實定點醫藥機構協議管理政策，細化區域布局要求，嚴格準入條件，優化工作流程，將技術好、服務優、價格低且區域布局合理的醫藥機構納入醫保定點。加強對醫保定點醫藥機構履行協議考核管理，從醫保管理、政策執行、規范診療等多角度對定點醫藥機構進行考核，強化目錄內藥品、診療項目使用率等數據指標的考核。將協議管理和考核結果與醫保基金支付、協議續簽、年終清算等相掛鉤。
（十二）推進醫保支付方式改革。全面落實基本醫療保險預付周轉金制度。推進邯鄲市開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，鼓勵有條件的市按照《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》穩妥開展DRG支付方式改革。推動各地普遍實施按病種付費為主、按床日、按人頭和按病種分值（點數法）付費等適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式支付方式。落實國家醫療保障局重大疫情醫保綜合保障政策。
（十三）加強醫保目錄管理。建立醫保藥品目錄落實情況監測機制，各統籌區要將醫保目錄內藥品尤其是談判藥品的使用、報銷情況、談判藥品納入門診特殊疾病、門診慢性病情況等納入監測范圍。按照《河北省醫療保障局、河北省人力資源社會保障廳關于省增補藥品第一批消化調出有關問題的通知》（冀醫保函〔2020〕33號）要求，各統籌區要及時將消化藥品調出本地醫保。將醫保目錄使用率納入各級醫保定點醫療機構協議管理和基金監管范圍，促使醫療機構合理引導參保人員使用醫保目錄內藥品和診療項目。
五、加強基金監督管理
（十四）加強基金監督檢查。落實全覆蓋式醫保基金監督檢查，每年對定點醫療機構進行一次數據或現場檢查，每年組織開展兩輪省級對市級、市級對縣級的飛行檢查，覆蓋全部市、縣。分類推進醫保違法違規行為專項治理，對經辦機構重點檢查內審制度不健全、基金稽核不全面、違規辦理待遇、違規支付費用、違規拖欠定點醫療機構費用以及內外勾結騙保等行為；對定點醫療機構重點檢查違規收費、超醫保支付范圍、高套病種、虛假結算等行為加強監督核查和打擊力度。加大貧困地區基金監管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養及欺詐騙保問題。加強和規范協議管理，強化異地就醫監管。
貫徹基金監管規范年建設要求，建立健全規章制度，制定完善執法規程，全面落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核和雙隨機一公開檢查等要求。創新基金監管方式，建設基金監管長效機制，鞏固監管方式創新試點和智能監管示范點建設取得成效，健全監督舉報、舉報獎勵、智能監管、綜合監管、責任追究等措施，完善醫療保障基金使用信用管理辦法，探索建立信用管理指標體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。探索對醫養結合機構、互聯網醫療機構等新型業態的監管，加強對承辦大病保險商業機構的監督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導商業保險機構提高服務效能、及時兌現待遇。
（十五）全面做實市級統籌。各地要嚴格按照《河北省醫療保障局關于推進城鄉居民基本醫療保險市級統籌的工作方案》要求，推進居民醫保基金市地級統籌，自2021年城鄉居民參保繳費開始起，按照基金市級統收的政策征繳醫保費，基金收入全部納入市級財政專戶管理。2020年12月底前，完成市級統籌前基金審計和清算工作。2021年1月1日起，全面實行城鄉居民基本醫療保險統收統支的市級統籌。銜接適應基本醫保統籌層次，鼓勵有條件的地區，逐步推進醫療救助市域范圍內政策、管理、服務統一。
（十六）認真做好基金運行分析。統籌新冠肺炎疫情影響因素，完善收支預算管理，適時調整基金預算。建立健全基金運行分析報告、風險評估預警及化解機制。在全省范圍建立報表評比機制，通報評比結果。開展基金使用績效評價，強化支出責任和效率意識。實現數據統一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業保險機構必要的信息交換，加強大病保險運行監測分析和風險評估。
六、完善經辦管理服務
（十七）抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計劃，做好參保情況清查，運用國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統新增參保人員信息實時核對功能，提升參保信息質量。探索建立穩定持續參保激勵機制，參保城鄉居民連續參保繳納醫保費的年限與住院醫療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤，體現“長繳多補”。加大新生兒、高校學生、成年居民等重點群體參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發生參保空檔期。在各地政府統一組織下，壓實工作責任，強化參保征繳業務銜接協同，加強醫保、稅務部門經辦聯系協作，穩定參保繳費工作隊伍，做好參保繳費動員，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群眾參保繳費積極性。提高效率和服務水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參保籌資量化指標落實到位。
（十八）推進一體化經辦運行。推動統籌區內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。大力推進系統行風建設，根據深化“放管服”改革要求，根據國家和省要求落實全省統一的醫療保障經辦政務服務事項清單，優化經辦管理服務流程，精簡材料，縮短時限。適應不同地區和人群特點，簡化辦事程序，優化窗口服務，推進網上辦理，方便各類人群辦理業務。按照國家和省政府工作部署，抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似病例待遇支付。
（十九）完善異地就醫管理。加快推進跨省異地就醫住院費用直接結算定點醫療機構擴面工作，逐步將全省所有三級醫療機構和符合條件且有需求的一、二級定點醫療機構全部納入跨省異地就醫直接結算定點范圍。2020年底前基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能夠直接結算。各統籌區負責跨省異地就醫住院費用直接結算定點醫療機構開通管理工作，加強對開通異地就醫定點醫療機構的管理和維護，及時關停違法違規被暫停或解除醫保服務協議的異地就醫定點醫療機構。各統籌區要按照建立跨省異地就醫結算業務協同管理機制工作要求，提高異地就醫網上備案率，遵循輕重緩急要求處理好跨省異地就醫協同問題，提升業務協同效率和經辦服務水平，落實好跨省異地就醫結算業務協同管理工作。
（二十）提升經辦管理服務能力。推進構建全省統一的城鄉醫療保障經辦管理體系，按國家統一部署充分發揮醫療保障服務熱線作用，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍，積極探索設區市級以下經辦機構垂直管理體制。合理安排財政預算，保證醫療保障公共服務機構正常運轉。
（二十一）加快推進標準化和信息化建設。認真做好15項信息業務編碼標準的信息維護工作，組建省、市兩級編碼標準維護團隊，建立動態維護機制。按照國家和省統一建設、統一標準、統一部署的工作要求，穩步推進全省統一的醫保信息化平臺建設，按時完成示范區建設各項任務。加快推進醫保電子憑證推廣應用工作。加強現有系統安全管理，確保過渡期內安全平穩運行。
七、做好組織實施
（二十二）加強組織保障和宣傳引導。各統籌區要切實加強組織領導，健全工作機制、明確工作職責，積極應對疫情影響，確保任務落實，重點做好困難群眾、失業人員等人群的相關醫療保障工作。各級醫療保障部門要抓好居民醫保待遇落實和管理服務，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務部門要做好居民個人繳費征收工作，各部門間要加強業務協同和信息溝通，做好宣傳引導和輿情監測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。
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河北省醫療保障局???河北省財政廳
國家稅務總局河北省稅務局
2020年8月3日???
?? （此件主動公開）