各縣（市、區）醫療保障局（人力資源事業發展部、社會保障就業促進發展部），市局各科室、單位：
??? 現將《德州市醫療保障基金社會監督員管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
德州市醫療保障局
2022年3月7日
?
德州市醫療保障基金社會監督員管理辦法
第一章??總??則
第一條??為全面加強醫療保障基金社會監督管理，充分發揮好社會監督員作用，實現政府監管、社會監督良好互動，全方位維護醫療保障基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和《山東省醫療保障局關于建立醫療保障基金社會監督員制度的通知》（魯醫保函〔2021〕88號）等要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱的德州市醫療保障基金社會監督員（以下簡稱社會監督員）是指由醫療保障部門公開選聘或定向特聘，自愿參與醫療保障基金監管的社會各界人士。
人大代表、政協委員、新聞媒體、專家學者、醫藥機構代表以及具有相關專業知識的人員優先考慮。
第二章?社會監督員的選聘
第三條??社會監督員應當具備下列條件：
（一）政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責任感，敢于同不正之風作斗爭；
（二）關心醫療保障事業，熱心社會監督工作，熟悉醫療保障、衛生健康等領域的法律法規、制度政策和業務知識等；
（三）工作認真負責，服務意識強，善于聯系群眾，民主作風好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望；
（四）具備與履行醫療保障基金社會監督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等；
（五）具有醫藥、法律、財務、信息、保險等相關專業知識。
第四條??社會監督員的選聘可通過定向選聘或公開選聘兩種方式：
（一）定向選聘。人大代表、政協委員、新聞媒體、專家學者等社會監督員的選聘采取定向選聘方式，由有關單位推薦產生；
（二）公開選聘。公開發布選聘信息，社會各界人士可按規定填報選聘相關信息報名，由醫療保障部門根據申請人的學歷、專業、工作經歷、年齡結構等情況審核選聘。
第三章??工作職責、紀律和權利
第五條??社會監督員的工作職責
（一）積極宣傳醫療保障相關法律法規、政策文件、經辦服務規定、醫療保障相關知識；
（二）對醫療保障部門及其工作人員在醫療保障基金管理過程中依法行政、廉潔自律、工作作風、辦事效率、服務質量等方面的情況進行社會監督；
（三）對定點醫藥機構及其工作人員提供醫保服務、使用醫保基金，以及參保人員獲取醫保待遇等方面進行社會監督；
（四）向醫療保障部門反映相關機構和人員違法違規使用醫療保障基金的行為；
（五）廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫療保障工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向醫療保障部門反饋；
（六）按照醫療保障部門要求，積極參加醫療保障部門組織的監督管理活動；
（七）承擔醫療保障部門委托的其他相關工作。
第六條??社會監督員的監督范圍和內容
（一）對醫療保障部門、相關機構及其工作人員的監督
1.未履行醫療保障法定職責的；
2.收受賄賂或者取得其他非法收入的；
3.未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
4.未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
5.未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況；
6.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（二）對定點醫藥機構及其工作人員的監督
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、
重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接
受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明
材料，或者串通他人虛開費用單據；
8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會
計憑證、電子信息等有關資料；
9.虛構醫藥服務項目；
10.造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
（三）對參保人員的監督
1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復享受醫療保障待遇；
3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；
5.其他違反醫療保障法律法規的行為。
第七條??社會監督員的工作紀律要求
社會監督員的工作為自愿性、無償性工作，社會監督員應當遵守以下工作紀律：
（一）應當在國家法律法規規章規定的范圍內開展醫療保障基金社會監督工作，不得以社會監督員身份或履行社會監督職責為由從事與醫療保障基金監督無關的活動；
（二）認真履行職責，客觀公正開展醫療保障社會監督活動，不得利用社會監督員身份謀取不正當利益，不得在監督工作中接受或索取財物；
（三）嚴格保守秘密，不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露以監督活動所獲知的過程性相關信息和未經確定的政策、案件信息；
（四）遵守回避制度，在監督過程中，與被監督對象之間存在利害關系，可能影響監督公正實施的，應當回避；
（五）如實客觀準確地反映問題，不得捏造誹謗、挾私報復，不隨意發布有關信息；
（六）遵守其他應當遵守的公序良俗和紀律規定，在監督過程中違反國家法律法規規定的，按照有關規定處理。
第八條??社會監督員的權利
（一）根據監督工作需要，社會監督員可向醫療保障部門提出需求，了解醫療保障相關政策，參加醫療保障部門召開的相關會議、培訓，按規定查閱、獲取履職需要的文件和資料。
（二）對履行監督職責中發現和反映的違規使用醫?；鹦袨椋涐t療保障部門查證屬實的，依據《德州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》（德醫保發〔2021〕61號）規定，可獲得舉報獎勵。
第四章?社會監督員的管理
第九條??社會監督員實行聘任制，聘期兩年，聘任期滿后，根據工作需要，并征得本人同意，可以續聘，到期未續聘則自然解聘。
第十條??社會監督員有下列情形之一的，終止聘用：
（一）違反第七條其中之一、情節嚴重或造成嚴重后果的；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）申請報名社會監督員時個人信息與事實不符的；
（四）因個人原因無法勝任社會監督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）其他原因需要停止聘任的。
第十一條??社會監督員的日常管理
（一）被確定聘任的社會監督員，由醫療保障部門頒發統一印制的聘書，聘用期內社會監督員相關信息變更時應及時向醫療保障部門報備。
（二）醫療保障部門負責對聘任的社會監督員進行醫療保障法律法規及相關政策培訓，及時向社會監督員發送與其履行監督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料，指導其開展醫療保障基金社會監督工作。
（三）醫療保障部門明確專人負責與社會監督員進行聯絡，建立工作臺賬，收集、記錄社會監督員所提意見建議，及時反饋監督事項處理情況。
（四）醫療保障部門定期或不定期召開座談會，總結交流社會監督工作情況，探討研究醫療保障基金社會監督工作成果，征詢加強醫療保障基金社會監督工作的意見和建議。原則上每年至少召開一次社會監督員會議。
（五）醫療保障部門建立社會監督員工作臺賬，采取定性與定量相結合，定期考核評價社會監督員培訓宣傳、履職能力和監督實績等，考核評價結果作為續聘、解聘和表彰的主要依據。
第五章??附??則
第十二條??各縣（市、區）醫療保障部門可參照本辦法，組織招募和管理本級社會監督員，并結合自身實際，建立健全社會監督員管理制度，在職責范圍內開展監督工作。
第十三條??本辦法由德州市醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行。