魯政辦發(fā)〔2021〕15號
各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：
??? 《貫徹落實〈國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見〉任務分工方案》已經省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
山東省人民政府辦公廳
2021年9月13日
（此件公開發(fā)布）
貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》
任務分工方案
為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，認真落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）有關要求，制定本方案：
一、總體要求
至2025年，基本建立起以法治為保障，制度建設和信用管理為基礎，大數據監(jiān)管和社會監(jiān)督為依托，多形式執(zhí)法檢查有效運行的醫(yī)保基金監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管新格局。
二、明確監(jiān)管責任
（一）加強黨的領導。
1.堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、行業(yè)主管部門、定點醫(yī)藥機構堅持黨的建設與醫(yī)保基金監(jiān)管同步推進，切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監(jiān)督約束機制，在履行政治責任、基金監(jiān)管責任等方面加大監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責力度。（責任單位：省紀委監(jiān)委機關、省委組織部、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
（二）強化政府監(jiān)管。
2.落實各級政府屬地監(jiān)管責任，加強醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設、標準制定、行政執(zhí)法，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，強化醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制，依法查處違法違規(guī)行為。（責任單位：省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
3.建立各級由醫(yī)保部門牽頭，相關部門共同參與的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合工作機制，按照各部門權責清單，落實醫(yī)保基金監(jiān)管職責，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動和重大案件查處。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
（三）落實醫(yī)藥機構主體責任。
4.強化定點醫(yī)藥機構在規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理使用醫(yī)保基金和執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責任。定點醫(yī)藥機構和執(zhí)業(yè)人員自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：長期堅持）
5.完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理必需的人員、設備和相關設施配置，提高醫(yī)保窗口服務水平。建立醫(yī)保基金使用管理自查自糾機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強對藥品耗材采購、使用、結算以及醫(yī)療服務項目設施設立、收費的管理。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2021年12月底前）
6.健全定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務管理監(jiān)督考核體系，建立起較為完善的醫(yī)保基金使用內部管理制度體系。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2022年12月底前）
（四）推進行業(yè)自律管理。
7.支持定點醫(yī)藥機構協(xié)會、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會等行業(yè)組織發(fā)展，制定行業(yè)服務標準、行為規(guī)范和行業(yè)評價體系，加強行業(yè)指導和實踐運用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局；完成時限：長期堅持）
三、推進監(jiān)管制度體系改革
（五）建立健全監(jiān)督檢查制度。
8.健全對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員、醫(yī)保經辦機構、第三方承辦機構分類管理和分級負責的監(jiān)督檢查制度；完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查制度，重點檢查社會投訴舉報、媒體曝光等損害群眾利益的問題。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2022年12月底前）
9.強化部門協(xié)同執(zhí)法，全面推行定點醫(yī)藥機構“雙隨機、一公開”監(jiān)管。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為；市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為。完善政府購買服務制度，引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，推行按服務績效付費。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（六）全面建立智能監(jiān)控制度。
10.統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄；建設全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建成省市兩級監(jiān)控平臺。推廣應用身份認證、視頻監(jiān)控、大數據篩查分析、互聯(lián)網監(jiān)管等信息技術手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉和異地就醫(yī)聯(lián)網結算等實時監(jiān)控。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局；完成時限：2021年12月底前）
11.完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全省各級定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2022年12月底前）
（七）建立和完善舉報獎勵制度。
12.暢通投訴舉報渠道，鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙保行為，對查證屬實的舉報依照規(guī)定給予最高10萬元的獎勵。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省財政廳；完成時限：長期堅持）
（八）建立信用管理制度。
13.分類建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
（九）建立綜合監(jiān)管制度。
14.綜合依托司法、行政、協(xié)議等方式，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強部門聯(lián)動，對經醫(yī)保部門查實存在欺詐騙保問題的定點醫(yī)藥機構，由衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門依法作出處理。建立健全執(zhí)法案件線索向紀檢監(jiān)察機關和司法機關移送制度，強化監(jiān)督執(zhí)紀問責，完善打擊欺詐騙保行刑銜接機制，公安部門對涉嫌犯罪案件及時開展立案偵查、追繳涉案資金。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省紀委監(jiān)委機關、省發(fā)展改革委、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（十）完善社會監(jiān)督制度。
15.建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請社會各界代表擔任社會監(jiān)督員，對醫(yī)保基金使用和醫(yī)療行為進行監(jiān)督。（責任單位：省醫(yī)保局；完成時限：2021年12月底前）
16.相關部門按職責依法依規(guī)向社會公開醫(yī)保基金收支、結余、收益情況；積極探索建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數、次均住院費用、違規(guī)失信等信息披露制度。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省衛(wèi)生健康委；完成時限：長期堅持）
四、創(chuàng)新基金監(jiān)管機制
（十一）健全醫(yī)保協(xié)議管理。
17.完善醫(yī)保定點管理辦法，將醫(yī)保協(xié)議納入行政協(xié)議管理，強化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議處理的全流程監(jiān)督，開展定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行績效評價。醫(yī)保經辦機構（基金稽核機構）依照協(xié)議約定，開展醫(yī)保基金使用日常或專項稽查審核，根據定點醫(yī)藥機構違約行為的性質和情節(jié)，依法依規(guī)予以處理。涉嫌欺詐騙保的，移交行政部門處理。（責任單位：省醫(yī)保局；完成時限：2021年12月底前）
（十二）明確行政監(jiān)管和稽查審核職責邊界。
18.充實各級醫(yī)保基金稽查審核力量，厘清醫(yī)保基金行政監(jiān)管與經辦管理、稽查審核的職責邊界，落實稽查審核在醫(yī)保費用審核、智能監(jiān)控、信用評價、協(xié)議處理等方面的工作職責。統(tǒng)一制訂年度執(zhí)法檢查計劃，行政部門可以依法委托醫(yī)保經辦機構（基金稽核機構）等符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省委編辦、省司法廳、省人力資源社會保障廳；完成時限：長期堅持）
（十三）強化基金預算約束。
19.科學編制醫(yī)保基金年度收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，開展跨區(qū)域醫(yī)保基金預算試點。完善基金收支平衡機制，實行基金中長期精算，有效防范基金運行風險。強化醫(yī)療保險費征收管理，依法開展醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省財政廳、省審計廳、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（十四）完善內控管理機制。
20.健全醫(yī)保經辦機構內部崗位設置、業(yè)務運行、基金財務、信息管理、風險預警等內部管理制度。加強醫(yī)保系統(tǒng)密鑰權限管理，確保操作權限、管理權限和審計權限相對獨立。（責任單位：省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
21.完善醫(yī)保基金稽查審核制度，加強對醫(yī)保基金征繳、撥付、待遇結算、異地就醫(yī)費用等重要環(huán)節(jié)的稽查審核。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
五、完善保障措施
（十五）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。
22.制定出臺醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、裁量標準等。落實行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準、臨床醫(yī)師制度和處方點評制度，推進臨床路徑管理，促進醫(yī)保基金合理合規(guī)使用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省司法廳、省衛(wèi)生健康委；完成時限：2021年12月底前）
（十六）加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。
23.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化建設。按照財政事權和支出責任劃分原則，加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省委編辦、省財政廳、省司法廳；完成時限：長期堅持）
（十七）加強組織領導。
24.各級政府要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，加強領導、統(tǒng)一部署，依法推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革。建立激勵問責機制，依法依規(guī)嚴肅查處問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。醫(yī)療保障部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責部門，相關部門依法履行相應職責，形成監(jiān)管合力。加強輿論引導，加大典型案件曝光力度，積極回應社會關切，營造維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
抄送：省委各部門，省人大常委會辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省監(jiān)委，省法院，省檢察院。各民主黨派省委，省工商聯(lián)。
山東省人民政府辦公廳2021年9月14日印發(fā)