??? 為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《中共四川省委、四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）和《中共阿壩州委阿壩州人民政府關于印發〈阿壩州深化醫療保障制度改革實施方案〉的通知》（阿委發〔2022〕4號）精神，結合我縣實際，制定實施方案如下。
一、總體要求
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大及十九屆歷次全會精神，認真貫徹落實省委、省政府、州委、州政府、縣委、縣政府決策部署，承接縣委“155”發展戰略，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。為全面建設“美麗幸福壤巴拉家園”提供有力支撐。到2022年底，全面融入基本醫療保險州級統籌；到2025年，基本完成與我縣經濟社會發展水平相適應的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保經辦管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的醫療保障制度體系。
二、優化政策措施，建立公平適度的待遇保障機制
鞏固提升基本醫療保障待遇，按照保障范圍和標準，嚴格落實待遇清單制，增強基礎性、兜底性保障，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，實現與鄉村振興的有效銜接，落實重大疫情、災害醫療救治費用保障機制，強化基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助互補銜接。
（一）嚴格執行基本醫療保險制度。貫徹落實中央、省、州醫療保障政策，嚴格執行國家基本藥物目錄、診療項目、醫療服務設施設備目錄制度、國家醫療保障待遇清單制度。完善職工、居民基本醫療保險門診統籌制度，按規定改革職工門診個人賬戶制度，建立門診共濟保障機制。優化門診特殊疾病保障政策。嚴格執行生育保險政策，積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，完善生育醫療費用支付及生育津貼制度。嚴格執行醫療保障支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣衛生健康局、縣稅務局（第一個逗號前為牽頭單位，下同）
完成時限：持續推進
（二）鞏固完善大病保險制度。嚴格執行城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險、機關事業單位工作人員補充醫療保險政策，確保標準統一。完善大病保險與基本醫療保險制度有效銜接機制，建立健全考核評價體系，確保大病保險制度可持續發展。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、社會散居孤兒、低保對象統一執行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。
責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣民政局、縣鄉村振興局、縣衛生健康局、縣殘聯
完成時限：持續推進
（三）健全醫療救助制度。加強醫保部門與民政、鄉村振興、衛生健康、殘聯等部門和單位的信息交換與共享，建立健全救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，認真做好救助對象標識工作。全面落實資助參保政策，建立健全重特大疾病醫療保險和救助制度，實施分層分類救助，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。落實全州統一的醫療救助政策，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好因病致貧返貧風險監測，建立依申請救助機制，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。積極引導慈善社會力量參與醫療救助，筑牢民生托底保障防線。
責任單位：縣醫保局、縣民政局、縣財政局，縣衛生健康局、縣鄉村振興局、縣殘聯
完成時限：2023年
（四）健全重大疫情醫療救治費用保障機制。落實重大疫情醫療救治費用保障政策，在突發疫情等緊急情況時，采取有效措施確保醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫。根據國家、省、州部署，落實特殊群體特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫后顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
責任單位：縣醫保局、縣財政局，縣民政局、縣衛生健康局
完成時限：2022年
（五）抓實多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體系。落實機關事業單位工作人員補充醫療保險，提高資金使用效率。按照國家、省、州統一部署，適時落實長期照護保險制度，將符合條件的老年人護理和康復護理項目，按規定逐步納入基本醫保支付范圍，加快推進家庭病床等服務，深入推進醫養結合發展。促進商業保險健康規范發展，鼓勵商業保險機構加強產品創新，支持商業保險開發面向全體基本醫保參保群體、與基本醫療保障政策緊密銜接的普惠性、互補性、可持續性的商業健康保險產品，聚焦醫保目錄外合理醫療費用、罕見病用藥保障等需求，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫療互助有序發展。
責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣民政局、縣衛生健康局、縣總工會
完成時限：持續推進
三、強化預算管理，完善穩健可持續的籌資運行機制
（六）持續鞏固提升多渠道籌資機制。鞏固醫保基金多渠道籌資機制，執行基準費率制度，明確個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，城鄉居民基本醫療保險實行政府補助和個人繳費相結合，職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納合理確定費率，動態調整完善，逐步將城鄉居民醫保的財政補助標準與個人繳費標準調整到合理比例。嚴格執行城鄉居民基本醫療保險繳費最低標準。鼓勵企業、社會資本加大醫療救助資金的捐贈資助力度，拓寬醫療救助籌資渠道，加大政府對醫療救助的投入力度。
責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣稅務局，縣民政局、縣衛生健康局、各鄉鎮人民政府
完成時限：持續推進
（七）壓實全民參保和保費征收管理責任。依法實施全民參保計劃，加大普法和宣傳力度，提高醫保政策在全社會的知曉度和認同感，增強全民參保意識。堅持依法參保，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量，持續鞏固基本醫療保險覆蓋率，到2025年，穩定在95%左右。借助全省統一的醫療保障信息系統，加強有關部門間的數據比對共享，強化協作，精準識別保障對象信息，及時納入醫療保障范圍。落實特困人員、低保對象、返貧監測等對象的參保資助政策，切實減輕困難人群個人繳費負擔。理順征收工作體制機制，壓實各級黨委政府、部門單位籌資主體責任，發揮稅務部門征繳主體作用，持續優化參保繳費服務。
責任單位：縣醫保局、縣稅務局、縣民政局、縣財政局、縣鄉村振興局、縣退役軍人局、縣殘聯、各鄉鎮人民政府
完成時限：持續推進
（八）鞏固提高統籌層次。積極配合州醫療保障局探索推進醫療保障部門州級垂直管理，全面落實基本醫療保險州級統籌制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準。加強醫療救助基金管理，嚴格執行醫療救助全州統一政策。
責任單位：縣財政局、縣醫保局、縣委組織部、縣委編辦、縣人社局、縣稅務局、各鄉鎮人民政府
完成時限：持續推進
（九）加強基金預算績效和風險管理。強化醫療保險基金收支預算編制，提高基金預算決策與管理水平，加強醫保基金征繳和待遇稽核管理。持續優化醫保基金運行、風險評估、預警制度，定期開展基金預算執行分析，強化預算執行監督，實現醫保基金穩定可持續運行。實施基金中長期精算，構建收支平衡機制，落實基金預算績效管理和評價機制。
責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣稅務局
完成時限：持續推進
四、提高使用效率，建立管用高效的醫保支付機制
（十）強化醫保定點醫藥機構協議管理。嚴格執行《阿壩州定點醫藥機構管理辦法》，簡化定點醫藥機構認定評估流程，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，強化協議履行、行為規范、服務質量、群眾滿意度、費用控制等方面的考核評價，注重協議管理和考核結果運用，執行激勵約束和退出機制。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，加強醫療保障精細化管理。
責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
（十一）深化醫保支付方式改革。嚴格執行醫保基金總額預算管理，推行普通住院按疾病診斷相關分組（DRG）付費為主，醫療康復和慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭、按病種付費的多元復合式醫保支付方式。2023年底前，將DRG付費方式覆蓋到我縣二級以上定點醫療機構。加大支付方式改革對中醫藥及民族藥的支持力度，適應民族地區群眾基本醫療需求和民族醫藥臨床技術進步，配合州局積極爭取將中藏羌醫藥、診療項目等納入醫療保障支付范圍。完善緊密型縣域醫療衛生共同體“一個總額付費”的醫保管理制度，探索按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。
責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣衛生健康局
完成時限：持續推進
五、織密監管網絡，健全嚴密有力的基金監管機制
（十二）加強醫保基金監管體系建設。全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。健全醫保基金監管制度，加強醫保基金監管能力建設和工作力量。充分發揮政府主導作用，壓實各部門及單位監管責任，建立醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制。推進建立公立定點醫藥機構領導班子和領導人員監督約束機制。理順醫保行政監管與經辦協議管理關系，強化協議管理、費用監控、稽查審核、行政監管責任。建立健全經辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制。建立醫保信用管理制度，全面推廣定點醫藥機構、醫藥企業、醫保醫師護師藥師、參保人員信用管理制度，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。到2023年，基本建立起較為完善的醫保監管制度體系、執法體系、稽核體系、信用體系、保障體系。
責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣委組織部、縣委編辦、縣衛生健康局、縣公安局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
（十三）構建基金監管新常態。建立和完善以日常巡查、隨機抽查、專項檢查、重點檢查等相結合的監督檢查常態機制。充分運用信息化手段，對醫藥服務行為進行動態智能監控，逐步實現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立信息強制披露制度，推動定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用、藥品耗材采購價格、醫療服務價格、次均住院費用、違規失信等信息。強化社會監督，落實欺詐騙保舉報獎勵制度，完善社會監督員制度，主動邀請新聞媒體參與監督工作。建立醫保基金服務績效評價體系，從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。
責任單位：縣醫保局，縣市場監管局、縣財政局、縣審計局、各鄉鎮人民政府
完成時限：持續推進
（十四）加大欺詐騙保行為懲處力度。完善基金監管執法檢查制度，規范監管權限、程序、處罰標準等。積極學習借鑒其他地方對醫保基金監管的好做法好經驗，加大監管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實保障醫保基金安全。健全醫療保障信用管理制度，實施醫藥機構、醫務人員和參保人員等醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度，深入開展守信聯合激勵和失信聯合懲戒，促進醫藥行業嚴格自律。建立健全部門間協同監管、聯合執法的綜合監管工作機制，推進部門間聯合執法、信息共享和互聯互通，對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照紀律法律法規規定和職責權限對有關單位和個人進行處理，按規定納入失信聯合懲戒名單，對涉嫌犯罪的，及時依法移送司法機關。
責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣衛生健康局、縣發展改革局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣公安局、縣審計局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
（十五）建立完善綜合監管機制。建立健全案件線索移送制度，強化基金使用的監督考核與執紀問責。建立信息共享、互通機制，實現跨部門協同監管，形成監管合力。健全打擊欺詐騙保行政執法和刑事司法銜接機制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。實行醫保基金社會監督員制度，不斷強化行業管理和社會監督。
責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣衛生健康局、縣公安局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
六、健全聯動機制，協同推進醫藥服務供給側改革
（十六）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家、省組織藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，引導醫藥機構采購、使用質優價廉的藥品和醫用耗材。規范藥械集中采購貨款在線結算流程，按省州進度安排，落實貨款資金流、訂單信息流、貨物物流“三流合一”集中采購模式，堅持一個平臺、上下聯動、分類采購，執行省級醫保支付標準。全面落實阿壩州“三議三保”（議需保量，議價保優，議用保送）非集采藥械采購機制，鼓勵定點醫療機構就非帶量采購藥械與醫藥企業自行議價，對低于醫保支付標準采購藥械節約醫保基金，執行州局相應考核激勵辦法。持續推進以緊密型縣域醫共體為單位參與國家和省級組織的帶量采購工作，建立醫共體內統一采購賬戶、統一用藥目錄、統一采購配送、統一采購價格、統一支付貨款的采購模式。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，落實醫保支付標準動態調整機制。
責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣財政局、縣市場監管局、縣經濟信息化局
完成時限：持續推進
（十七）完善醫療服務價格監管機制。建立醫藥價格信息監測與披露機制，常態化開展醫藥價格監管，健全守信激勵和失信懲戒機制，促進醫藥機構加強價格自律。
責任單位：縣醫保局，縣發展改革局、縣衛生健康局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
（十八）增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。加大對護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療專業支持力度，補齊緊缺醫療服務短板。加強藥品質量監管，強化對國家組織藥品集中采購中選品種、通過仿制藥質量和療效一致性評價品種、國家基本藥物等藥品的監督檢查和抽查檢驗。
責任單位：縣衛生健康局、縣醫保局，縣發展改革局、縣經濟信息化局、縣市場監管局
完成時限：2025年
（十九）全面促進醫藥服務能力提升。完善醫療機構、醫務人員考核評價體系，規范醫療機構和醫務人員診療行為。推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化、信息化管理，將醫療服務質量、成本控制、行為規范程度、患者滿意度納入醫院考核體系，強化考核結果與醫保基金支付掛鉤的運用。改革現行科室和個人核算方式，強化成本核算與控制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。依法支持基層醫保定點機構建設，將符合條件的社會辦醫療機構納入醫保定點范圍；大力支持中藏羌醫藥發展，加大醫保基金分配對中藏羌醫藥傾斜支持力度，將符合條件的中醫藥機構納入醫保定點范圍。
責任單位：縣衛生健康局、縣醫保局，縣財政局、縣審計局、縣人力資源和社會保障局
完成時限：2025年
七、加強能力建設，提升醫療保障公共管理服務水平
（二十）加強醫保經辦服務能力建設。加強醫療保障公共服務標準化規范化建設，依托鄉鎮便民服務中心、醫保定點醫療機構，建立全縣醫保經辦管理服務體系。落實各級醫保經辦服務站點專兼職人員，將部分高頻醫保經辦服務事項全面下沉至基層。推行基層醫保網格化服務管理，實現縣鄉村全覆蓋。加強醫藥機構醫保管理服務體系和制度建設，增強醫保政策執行力。進一步加強醫保經辦工作力量，加快推進各類人群參保、醫保關系轉移接續、門診慢性特殊疾病直接結算、異地就醫直接結算等公共服務網上辦理，積極推動部分醫保經辦服務事項實現“省內通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。建立健全醫療保障系統行風建設長效機制，全面實行“好差評”制度，優化經辦服務環境，提升經辦服務效能。
責任單位：縣醫保局、縣衛生健康局，縣財政局、縣行政審批局、各鄉鎮
完成時限：持續推進
（二十一）加快推進信息化標準化建設。全面貫徹落實國家和省、州醫保信息化建設任務，使用全國統一的醫保信息編碼，按規定接入全省統一的醫療保障信息系統，實現醫保信息互聯互通、數據有序共享。推廣使用醫保電子憑證，2022年底，實現醫保定點醫藥機構使用醫保電子憑證全覆蓋。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。
責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣財政局、縣市場監管局
完成時限：持續推進
（二十二）全面提升經辦服務水平。加強醫療保障服務隊伍建設，強化培訓教育，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的高素質醫保經辦隊伍。加強經辦機構內控制度建設，加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。依法落實醫療保障經辦服務事項清單及辦事指南，全面實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。財政部門要合理安排預算，加強醫保經辦機構和服務大廳基礎設施建設，確保醫療保障公共服務機構正常運行。
責任單位：縣醫保局，縣委編辦、縣發展改革局、縣財政局、縣衛生健康局、縣人社局、各鄉鎮人民政府
完成時限：持續推進
（二十三）持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，創新服務提供方式，完善社會力量參與經辦服務制度，推動形成共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。加強跨區域醫保管理合作，推進建立協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。
責任單位：縣醫保局
完成時限：持續推進
八、組織保障
各鄉鎮、相關部門和單位要把深化醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程，將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，壓實工作責任，健全工作機制，強化督導落實，在資金預算、政策制定、人員配置等方面要給予大力支持和保障，確保改革目標如期實現。建立部門協同協商機制，醫保部門負責統籌推進醫療保障制度改革，各責任單位要對照職責分工，明確工作重點，細化工作舉措，凝聚工作合力，協同推進各項改革工作。要按照職能職責主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期，防范化解不穩定風險。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險預判評估。改革過程中遇到重大情況，及時向縣委、縣政府報告。