各地級以上市醫療保障局：
??根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）等文件精神，為進一步健全我省門診醫保支付機制, 實現與醫療服務全鏈條相適應的醫保支付方式，促進醫療機構門診醫療服務高質量發展，提高參保群眾門診就醫可及性、便捷性，現就全省建立健全門診醫保支付方式改革的有關事項通知如下：
??一、完善普通門診按人頭付費支付方式
??（一）科學確定付費標準。各市醫療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理，確定普通門診年度按人頭付費標準，并根據普通門診統籌運行情況適時進行動態調整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜，可對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫療機構平均水平的醫療機構，適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準。有條件的地區可根據參保人的年齡分布、疾病構成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準。
??（二）建立家庭醫生簽約服務相銜接機制。有條件的地區可探索推進家庭醫生簽約服務醫保支付工作，其中基本醫療服務費用由普通門診統籌基金和個人按規定支付，普通門診統籌基金支付家庭醫生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機制，結余留用，超支不補。鼓勵支持家庭醫生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。各市醫療保障部門要加強績效評估，完善結余留用的激勵政策，確保參保群眾獲得優質的醫療服務。
??（三）探索普通門診按就診人頭點數付費。有條件的地區可探索實施普通門診統籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數付費。各市醫療保障部門要根據參保人在定點醫療機構的實際就診人次和服務類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴重程度等調整系數，合理確定門診有效就診人頭點數，實施按門診就診人頭點數付費。
??二、探索開展門診特定病種支付方式改革
??（一）開展門診病種按病種分值付費改革。有條件的地區可在省醫保局制定的門診特定病種范圍內，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。
??（二）加強門診特定病種就醫管理。定點醫療機構要按相關規定進一步加強病案管理和醫保結算清單質控管理，建立參保患者門診特定病種病歷檔案，為參保患者提供更優質的醫藥服務。各市醫療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機制，規范門診特定病種診療行為，嚴格執行“雙通道”管理政策，加強門診特定病種外配處方管理，認真落實藥品全程追溯掃碼、資料留存備查、價格管理等要求，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規行為。
??三、支持村衛生站開展門診服務
??（一）完善村衛生站普通門診按人頭付費管理。支持參保群眾選擇已納入醫保定點管理的村衛生站作為普通門診選點。對于依托鄉鎮衛生院等基層醫療機構納入醫保定點的村衛生站，指導村衛生站和其依托的醫療機構之間合理分配按人頭付費標準。
??（二）推動村衛生站開展門診特定病種服務。有條件的地區可支持村衛生站開展門診特定病種服務。指導和鼓勵村衛生站結合自身業務范圍和服務能力，優先開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務。
??（三）鼓勵村衛生站工作人員積極加入家庭醫生團隊。支持村醫開展家庭醫生簽約服務，建立長期穩定的醫療服務關系，優化醫療資源配置，增強居民健康管理意識，順應參保群眾健康需求，在基層提供更多的上門服務、長期處方等參保群眾可感可及的服務。
??四、加強組織保障
??（一）加強組織領導。各市要提高政治站位，認識到做好門診醫療服務的重要性和迫切性，推進門診醫保支付方式改革落地，進一步保障參保群眾的健康權益。
??（二）加強考核評估。各市要完善普通門診、門診特定病種和村衛生站的考核評估指標，將考核結果與基金結算掛鉤，引導醫療機構主動控制成本及提高績效。
??（三）營造改革良好氛圍。各市要主動做好改革政策解讀和宣傳工作，及時回應社會關切。充分調動醫療機構支持配合改革的積極性，凝聚改革共識，形成合力。
??本通知自2026年1月1日起實施。各地在實施過程中遇到新情況、新問題，請及時向省醫保局反映。
廣東省醫療保障局
2025年8月4日