甘醫保中心發〔2021〕4號
在蘭有關醫療機構、零售藥店：
??? 為加強和規范省直醫藥機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用率，更好地保障廣大參保人員權益，特制訂《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構準入退出業務經辦規程》，現印發你們，請遵照執行。
甘肅省醫療保障服務中心
2021年9月7日
（公開屬性：主動公開）
甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構準入退出業務經辦規程
為進一步加強省直基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫藥機構”）協議管理，規范、優化定點醫藥機構服務協議準入退出經辦流程，根據《中華人民共和國藥品管理法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，結合省直醫保經辦實際，特制定本經辦規程。
一、準入原則
省直基本醫療保險定點醫藥機構的準入應遵循客觀公正公開平等、方便參保人員就醫購藥、動態管理寬進嚴管、便于管理便于服務、布局合理和輻射廣泛相結合的原則。
二、準入范圍
蘭州市轄區內符合衛生健康局、食品藥品監督管理局、市場監督管理局等相關行政部門規定執業條件、取得相關證照并承諾愿意承擔醫療保險服務、方便基本醫療保險參保人員就醫購藥的醫療機構和零售藥店。
三、準入條件
（一）醫療機構
1.以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（1）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、康復醫院；
（2）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（3）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（4）獨立設置的急救中心、體檢中心；
（5）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（6）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由醫保經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
2.申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（1）正式運營至少3個月；
（2）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（3）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（4）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（5）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（6）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
（二）零售藥店
1.取得營業執照、藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫保定點：
（1）在注冊地址正式經營至少3個月；
（2）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（3）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（4）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（5）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度、醫保費用結算制度；
（6）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（7）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
2.申請醫保談判藥品定點零售藥店應當同時具備以下準入條件：
（1）具有醫保談判藥品廠家授權銷售資格；
（2）設有經營談判藥品相適應的營業場所；
（3）具備特殊藥品冷鏈存儲設備；
（4）按三定管理的談判藥品品種量備藥。
四、準入方式和程序
結合省直醫保經辦“放管服”工作的推進，為便于屬地化管理和簡化準入流程，定點醫藥機構的準入工作（附件1）主要是申報材料、受理材料、初審材料、現場核查、評估組評估、甘肅省醫療保障服務中心提交擬新增定點醫藥機構名單、甘肅省醫療保障局黨組會議定、結果公示、簽署協議、組織培訓的方式，嚴格按照準入原則和條件開展準入工作。
（一）申報材料
自愿申請定點的醫藥機構，需向甘肅省醫療保障服務中心提交有關材料，并對其申請材料的真實性負責。
醫療機構提交的材料：⑴《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構申請表》（附件2）；⑵醫療機構執業許可證、中醫診所備案證、軍隊醫療機構為民服務許可證照；⑶與醫保政策對應的內部管理制度、財務制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度文本；⑷與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料(對藥品、醫用耗材購進、使用、存貨等環節實行計算機實時管理，提供機構購進或配送、使用、存貨等環節信息系統錄入、查詢數據情況的數碼截圖打印件)；⑸納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；⑹甘肅省省直醫保所需提供的其他材料（附件3）。
零售藥店（含談判藥品零售藥店）提交的材料：⑴《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構申請表》（附件2）；⑵藥品經營許可證（含GSP）、營業執照（連鎖藥店還需提供總部的藥品經營許可證、營業執照）；⑶法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；⑷執業藥師資格證、注冊證、身份證及其勞動合同；⑸其他藥學技術人員的執業證書、專業技術資格證、注冊證、身份證及其勞動合同；⑹醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；⑺與醫療保障政策對應的內部管理制度、財務制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度文本；⑻與醫保有關的信息系統相關材料（對藥品、醫用耗材購進、使用、存貨等環節實行計算機實時管理，提供機構購進或配送、使用、存貨等環節信息系統錄入、查詢數據情況的數碼截圖打印件）；⑼納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；⑽談判藥品零售藥店同時需提供廠家授權書；按三定管理的談判藥品清單；有與所經營談判藥品相適應的營業場所、設備、倉儲設施和衛生環境；⑾甘肅省省直醫保所需提供的其他材料（附件3）。
醫藥機構提出定點申請，甘肅省醫療保障服務中心應即時受理，對申請材料內容不全的，自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構。
（二）現場核查評估
甘肅省醫療保障服務中心組織相關專業人員構成核查評估工作組或委托第三方機構，以現場核查形式對申報資料合格的機構按照《甘肅省省直基本醫療保險定點醫療機構現場核查評估表》（附件4）和《甘肅省省直基本醫療保險定點零售藥店現場核查評估表》（附件5）進行評估。
自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。評估結果分為合格和不合格。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫藥機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。核查評估內容包括：
醫療機構（附件4）
1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
零售藥店（附件5）
1.核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；
2.核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
3.核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
4.核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
5.核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
6.核查醫保藥品標識；
7.談判藥品零售藥店需同時核查按三定管理的談判藥品品種量備藥清單；談判藥品廠家授權書；談判藥品冷鏈存儲設備清單及發票。
（三）會議確定
根據評估組評估結果，由甘肅省醫療保障服務中心將擬新增的定點醫藥機構名單提交甘肅省醫療保障局黨組會議定。
（四）結果公示
甘肅省醫療保障服務中心將確認的擬新增定點醫藥機構名單在甘肅省醫療保障局門戶網站上向社會公示，公示期為5天。公示期間接到相關舉報投訴的機構，經甘肅省醫療保障服務中心調查核實，情況屬實的，不簽訂醫保服務協議。
（五）協議報備和簽訂
甘肅省醫療保障服務中心將新增定點醫藥機構名單報甘肅省醫療保障行政部門備案，對公示無異議的新增醫藥機構簽訂醫保定點服務協議。因醫藥機構原因，未能在約定日期內簽訂服務協議的，視作自動放棄。
（六）組織培訓
甘肅省醫療保障服務中心組織新增定點醫藥機構的相關工作人員開展醫保政策和結算業務等培訓。
五、信息變更
定點醫藥機構名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、醫療保險管理服務部門負責人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別、銀行結算賬戶等重大信息在醫療保險信息系統中的登記項目發生變化的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向甘肅省醫療保障服務中心提出變更申請及時書面告知，并提供相關材料。
（一）定點醫藥機構名稱、性質、類別、等級、收費級別、開戶行名稱、賬號變更。需遞交《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構變更申請表》（附件6），審核合格后，予以變更。
（二）定點醫藥機構因上級機關任免、內部職務調整、法定代表人喪失民事行為能力變更法定代表人的，需遞交《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構變更申請表》，審核合格的，予以變更。
（三）定點醫藥機構因合并重組、轉讓等原因要求變更法定代表人的，自動解除協議，重新申請。
（四）原地址變更和新增執業地點，需遞交《甘肅省省直基本醫療保險定點醫藥機構變更申請表》及相關材料，經現場核查，審核合格的，予以辦理。
（五）定點醫藥機構重要信息變更意向未申報或經評估未通過，自行變更重要信息、逾期未辦理變更手續的，按相關規定終止協議。對于信息變更審核合格的，予以變更；審核不合格的，將不合格的原因告知定點醫藥機構，定點醫藥機構進行整改后可重新申請。定點醫藥機構因違規違約被調查、處理期間不得申請變更信息。
六、退出機制
（一）退出條件
定點醫藥機構如有以下情形，予以立即取消定點機構資格。
1.違反規定。按照《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，定點醫藥機構若有違法違規行為的，一經查實，視情節輕重，根據醫保基金監督、稽核檢查處理意見，取消其省直醫保定點機構資格。
2.違反協議。定點醫藥機構違反省直醫保服務協議相關規定，一經查實，視情節輕重，根據醫保基金監督、稽核檢查處理意見，取消其省直醫保定點機構資格。
3.考核未合格。根據“兩定”機構考核相關規定，年度考核分值在60分（不含60分）以下者，取消其省直醫保定點機構資格。
（二）退出程序
1.定點醫藥機構符合退出條件情形之一的，經甘肅省醫療保障服務中心研究確定，將擬取消的甘肅省省直醫保定點醫藥機構名單提交甘肅省醫療保障局黨組會議定；
2.及時公布。對取消甘肅省省直醫保定點資格的醫藥機構，及時在甘肅省醫療保障局官網予以公布。
七、不予受理定點申請
（一）醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的;
2.基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;
3.未依法履行行政處罰責任的;
4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;
5.因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
6.因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
7.法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的;
8.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
9.法律法規規定的其他不予受理的情形。
（二）零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.未依法履行行政處罰責任的；
2.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
3.因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
4.因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
5.法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
6.法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
7.法律法規規定的其他不予受理的情形。
八、其他
（一）本經辦規程未盡事宜，由甘肅省醫療保障服務中心在組織實施過程中及時調整公布。
（二）本經辦規程內容由甘肅省醫療保障服務中心負責解釋。
（三）本經辦規程自發布之日起實施。
（四）本經辦規程有效期5年。
（五）體檢醫療機構的準入退出參照本規程執行。