各市、州、縣衛生局，財政局；新農合省級定點醫療機構：
??? 根據國家和我省醫改工作要求，2013年我省新農合籌資標準將提高到人均340元。為了指導各地調整制定好2013年新農合統籌補償方案，省衛生廳、省財政廳聯合制定了《湖北省2013年新農合統籌補償方案調整指導意見》，現印發給你們，請遵照執行。
??? 附件：湖北省2013年新農合統籌補償方案調整指導意見
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附件：
?湖北省2013年新農合統籌補償方案調整指導意見
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???? 為了進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和參合農村居民受益水平，推進新農合制度科學發展，現就2013年新農合統籌補償方案調整提出以下指導意見：
一、基本原則
（一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余。
（二）堅持住院補償為主，兼顧受益面，完善門診統籌與住院統籌相結合補償模式。
（三）堅持補償方案相對一致，省級定點醫療機構補償方案統一，各市州內補償方案統一。
（四）堅持與醫療救助制度相結合，擴大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
（五）堅持基本醫療保障與大病保險相結合，有效發揮新農合基金的保障作用。
（六）堅持分級醫療，差別支付，引導患者合理分流、合理就醫。
二、基金分配
新農合基金分為門診基金、住院基金、風險基金三類，其中門診基金占總基金的比例20%左右，住院基金占總基金的比例77%左右，風險基金按3%左右從當年籌集的統籌基金中提取，風險基金總規模應保持在當年統籌基金總額的10%左右，達到規定的比例后不再提取。新農合大病保險保險資金從住院基金中列支，統籌基金累計結余較多的地區可適當提高門診基金比例。
三、補償范圍
新農合基金（含利息）只能用于參合農村居民符合規定的醫藥費用補償，以及按照規定購買新農合大病保險，不得挪作他用。以下項目不納入補償范圍：
1、超出新農合報銷藥品目錄、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄發生的醫療費用；
2、因斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故（他傷和自傷）、工傷、職業病等發生的醫療費用，以及其他涉及第三方責任人的醫療費用；
3、美容、整形、矯形、不孕不育、計劃生育等發生的醫療費用；
4、應由公共衛生項目負擔和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；
5、醫藥費用中已經由醫療機構減免的部分；
6、醫療事故或經鑒定屬已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的醫療費用；
7、境外就醫發生的醫療費用；
8、各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用。
四、補償標準
（一）門診補償
分為一般門診補償和門診慢性?。ù蟛。┭a償兩種，其中門診慢性病（大?。┭a償總額控制在門診基金的10%左右。
一般門診補償每次就醫發生的一般診療費按照相關政策規定比例熱銷，發生的門診醫藥費用補償比例設為50%以上，鄉、村兩級補償比例原則上應有所區別。同時，每次就醫補償和年度累計補償比例分別設置封頂線，個人年度累計補償封頂線提高到300元左右，按規定比例支付的一般診療費納入上述封頂線計算。
繼續開展門診慢性?。ù蟛。┭a償工作，對需長期門診就醫、費用負擔較重的慢性病，或者惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等大病患者的大額門診費用進行限額補償或定額補償，各統籌地區門診慢性病、大病補償病種不得低于20種。
（二）住院補償
1、起付線設置：采用梯級補償支付的方式，不同級別的定點醫療機構設置不同標準的住院補償起付線。一般設立四級起付線，其中：鄉（鎮）定點醫療機構為200元，縣（市、區）定點醫療機構為500元，市（州）級定點醫療機構為1000元左右，省級定點醫療機構為1200元。各地可根據當地縣鄉兩級定點醫療機構醫藥費用水平情況適當調整縣鄉兩級定點醫療機構起付線水平，規范就醫行為，合理控制住院率。取消農村五保戶、低保戶、特困優撫對象等參合患者住院費用補償起付線。
2、封頂線設置：基金結余較多地區可在2012年基礎上適當提高住院補償封頂線，目前封頂線已高于10萬元的今年不再調整。
3、補償比例設置：按不同的醫療機構級別和費用段設置不同的補償比例，引導參合新農合居民充分利用基層醫療衛生資源。2013年納入政策范圍內的住院補償比例原則上延續2012年相關政策規定。
各在要充分運用各級定點醫療機構等級評審結果，適當降低AAA級定點醫療機構住院補償起付線或提高其補償比例，促進定點醫療機構加強新農合內部管理，提高服務水平。
實施新農合單病種定額付費改革試點及納入提高農村居民重大疾病醫療保障水平試點的病種，按照相關規定執行，不受相關起付線和補償比例限制。
（三）意外傷害
意外傷害產生的醫藥費用暫不納入即時結報范圍。對有責任主體的各種意外傷害，新農合基金不應給予補償。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按當地一般疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
意外傷害患者入院治療時，定點醫療機構應協助患者向當地新農合經辦機構報告，方便經辦機構及時核查。申請意外傷害住院補償均須提供其新農合卡、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫新農合外傷住院申請補償登記表，供當地新農合經辦機構調查備用。縣級新農合經辦機構應調查核實，排除責任性外傷。申請意外傷害報銷醫藥費用的新農合患者要按照參合地新農合管理經辦機構的要求提供相關資料。對調查后認定納入新農合報銷范圍的，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，在同級醫療機構補償比例基礎上適當降低補償比例，封頂線原則上控制在5000元左右，并納入患者當年住院補償封頂線一并計算。
兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、合作醫療卡號、受傷時間、地點和和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償等情況在參合人所屬村、鄉醫療機構及經治醫院公示一個月，接受舉報。公示無異議后方可發放補償款。
（四）其他補償
1、參合農村居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費納入補償范圍。
2、鼓勵家長為預期在當年度出生的嬰兒提前納參合資金，享受當年政策規定的醫療費用補償政策。錯過繳費時限出生的嬰兒，應向當地新農合管理經辦機構申請隨已參合的父親或者母親獲得參合資格，發生的醫藥費用納入當年度新農合補償范圍，其補償費用納入父親或母親當年住院費用補償封頂線一并計算。自負費用超過大病保險起付線標準以上的，納入新農合大病保險報銷范圍。
3、實施住院分娩定額補償。對參合新農合的孕產婦在財政專項補助住院分娩費用外，給予200元的定額補償。
4、鼓勵各定點醫療機構開設日間病房、門診手術，在其向新農合管理經辦機構申請備案后，其報銷比例可參照同級別醫療機構住院補償標準執行，納入住院報銷范圍。
5、重大疾病保障。全面開展兒童白血病等22種重大疾病醫療保險工作，具體救治對象及標準按照相關文件執行。
五、有關要求
（一）各統籌地區必須嚴格執行本意見統一規定的補償政策。
（二）各統籌工作應根據意見要求，結合本地區近年新農合基金實際支付情況，細化本統籌地區2013年新農合實施辦法，并報省衛生廳和省財政廳備案。
（三）各統籌地區要廣泛宣傳本地新農合補償政策，使參合農村居民充分理解政策內容，著力引導參合農村居民首選基層醫療機構就診。各市（州）、縣（市、區）衛生局、財政局、新農合管理經辦機構要及時組織培訓，使新農合相關管理人員和服務機構了解有關政策。