各市州、蘭州新區、甘肅礦區衛生健康委：
為貫徹落實國家衛生健康委、中醫藥管理局《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24號）精神，進一步加強我省老年人居家醫療服務工作，省衛生健康委制定了《甘肅省加強老年人居家醫療服務工作實施方案》，現印發給你們，請結合實際認真組織實施。
甘肅省衛生健康委員會
2021年5月21日
（信息公開形式：主動公開）
甘肅省加強老年人居家醫療服務工作實施方案
為貫徹落實國家衛生健康委、中醫藥管理局《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24號）精神，結合我省《促進醫養結合事業快速發展專項行動計劃（2020-2022年）》（甘衛老齡發〔2020〕52號），進一步增加老年人居家醫療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫療服務需求，特制定本方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹落實黨中央國務院和省委省政府關于全面推進健康中國和健康甘肅建設，實施積極應對人口老齡化國家戰略的重大決策部署，以人民健康為中心，以居民多樣化需求為導向，擴大居家醫療服務供給，提高服務效率，規范服務行為，保障質量安全，為居民提供便捷、安全、優質、連續的居家醫療護理服務。
二、工作目標
規范引導老年人居家醫療服務健康發展，探索符合我省省情的居家醫療護理服務模式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫療服務，切實增強人民群眾獲得感。
三、主要內容
（一）服務內涵。居家醫療服務是指醫療機構醫務人員按照有關要求為特定人群，特別是老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等上門醫療服務。
（二）服務主體
1.醫療機構。取得《醫療機構執業許可證》，具有與所開展居家醫療服務相應診療科目并具備上門巡診服務方式的醫療機構，重點是二級及以下醫院、基層醫療衛生機構等。
2.醫務人員。符合條件的醫療機構按照有關規定派出在本機構注冊或執業的醫師、護士、康復治療及藥學等專業技術人員上門提供居家醫療服務。上述人員需經所在醫療機構同意方可提供居家醫療服務。其中，醫師應具備與所提供居家醫療服務相符合的執業類別和執業范圍，3年以上獨立臨床工作經驗的執業(助理)醫師或全科（助理）醫師；護士應具備3年以上臨床護理工作經驗，護士及以上技術職稱；康復治療專業技術人員應具備3年以上臨床康復治療工作經驗，技士及以上技術職稱；藥學專業技術人員應取得藥士及以上技術職稱。
（三）服務對象。65歲及以上，失能等級達到中度失能以上，需要醫務人員上門提供醫療服務的居家老年人，且其健康狀況應具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導尿管等各種外置管道；
2.神經系統退行性疾病或其它疾病所致認知障礙和/或軀體活動障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級≥III級，見附件1）；
4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分級≥3級，見附件2）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤；
7.創傷（如骨折等）；
8.跌倒風險評估高危人群（見附件3）；
9.其他（如各種原因導致失能、失智者）。
（四）服務內容。結合老年人基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務為居家老年人提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等醫療服務（居家醫療服務參考項目，見附件4）。
（五）服務方式。醫療機構可通過上門巡診、家庭醫生簽約等方式提供居家醫療服務。結合《甘肅省互聯網醫院管理辦法（試行）等3個文件》（甘衛醫政發〔2019〕110號），通過醫聯體、“互聯網+醫療健康”、遠程醫療等將醫療服務延伸至居家，創新居家醫療服務方式。
（六）服務收費。老年人居家醫療服務的收費，由開展老年人居家醫療服務的醫療衛生機構按照服務項目，參照當地醫療服務項目價格標準執行。
（七）服務管理
1.開展首診和評估。醫療機構在提供居家醫療服務前應當對申請者進行首診，結合本單位醫療服務能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評估（見附件5）。經評估認定可以提供居家醫療服務的，可派出具備相應資質和技術能力的醫務人員提供相關醫療服務，并告知老年人（或法定代理人）有關醫療風險，與老年人（或法定代理人）簽訂協議書（見附件6）。
2.完善服務規范流程。開展居家醫療服務的醫療機構要按照有關要求和有關疾病診療、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規范，結合實際建立完善居家醫療服務規范、技術指南和工作流程等。
3.加強醫務人員培訓。各地要加強對提供居家醫療服務醫務人員的培訓，注重管理制度、服務規范流程、專業知識和技能等內容，結合實際定期組織開展培訓，不斷提高醫務人員居家醫療服務能力。
4.規范醫療服務行為。醫務人員在提供居家醫療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規、部門規章、職業道德、服務規范指南和技術操作標準，規范服務行為，切實保障醫療質量和安全。服務過程中產生的數據資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。
四、實施步驟
（一）工作啟動（2021年6月底前）
各地組織制定工作措施，結合實際統籌區域醫療資源，做好轄區內開展老年人居家醫療服務的機構變更登記和公示、質量監控、信息化技術應用、服務信息收集反饋等工作。支持護理院、護理中心、康復醫院、康復醫療中心、安寧療護中心等將醫療服務由醫療機構內延伸至居家。
（二）組織實施（2021年7月-11月）
各級衛生健康行政部門和醫療機構按照實施方案，完善組織架構和相關工作制度，加強醫務人員培訓，對居家醫療服務項目的適宜性進行評估，明確項目范圍，采取有效措施積極防控和有效應對風險。加強居家醫療服務全程監督管理和指導，適時向社會公布工作開展情況。開展居家醫療服務的醫療機構應與服務對象簽訂協議和知情同意書，依法依規、有序規范地為群眾提供居家醫療服務,保障醫療質量和患者安全。為醫務人員配置工作記錄儀以及報警、預警等裝置；購買醫療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫患雙方安全。發生醫療糾紛時，按照有關法律法規處理。
（三）總結評估（2021年12月）
各地要對居家醫療服務工作開展情況進行總結和評估，并報送至省衛生健康委。
（四）持續推進（2022年及以后）
根據情況逐漸擴大服務醫療機構數量及服務項目范圍。將居家醫療服務工作，作為一項惠民便民工作長期堅持，持續完善相關制度、服務規范、質控標準、績效考核等，形成長效機制，持續推進。
五、保障措施
（一）加強組織領導。高度重視老年人居家醫療服務工作，充分認識其重要意義，以精準對接人民群眾多樣化、多層次的健康需求為出發點，加強組織領導，統籌協調推進，結合實際推動落實落細。
（二）強化質量監管。按照屬地化管理原則，將居家醫療服務納入醫療服務質量監管體系中，加大檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監督，維護老年人健康權益。
（三）及時總結推廣。積極探索創新，及時發現問題，不斷總結改進，完善機制政策。積極推廣先進典型經驗和模式，發揮示范引領作用。
（四）加強宣傳引導。重視和加強開展老年人居家醫療服務工作的宣傳，加大醫療機構醫務人員的政策和業務培訓，提升服務能力。加強老年人居家醫療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經驗，為推動老年人居家醫療服務快速發展營造良好社會氛圍。