為加強醫療保障基金監管，維護廣大人民群眾醫保權益，我局組織起草了《江蘇省醫療保障定點醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法（征求意見稿）》，現向社會各界公開征求意見。公開征求意見時間：2021年12月7日~12月14日。
如有意見建議，通過以下方式提出：
1. 通過信函方式將意見寄至：南京市建鄴路168號江蘇省醫療保障局基金監督處（郵政編碼：210013），并請在信封上注明“征求意見”字樣。
2. 通過電子郵件方式將意見發送至：744362840@qq.com
聯系人：宋海濤，電話：025-83290272、83290289（傳真）。
附件：江蘇省醫療保障定點醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法（征求意見稿）
江蘇省醫療保障局辦公室? ?
2021年12月7日? ? ? ? ?
江蘇省醫療保障定點醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法
第一條【目的依據】 為加強醫療保障基金監管，確保醫療保障基金依法、依規、安全使用，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省社會信用條例》《江蘇省進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制實施方案》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】 本省行政區域內定點醫藥機構及參保人員在醫療保障基金使用過程中失信行為的認定、懲戒及其管理，適用本辦法。
第三條【基本原則】 醫療保障基金使用過程中失信行為認定、懲戒及其管理，應當遵循“誰認定、誰負責”以及“合法合規、公平公正、審慎認定、客觀真實”的原則。
第四條【失信行為1】 定點醫藥機構有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）定點醫藥機構發生以下醫療保障基金使用不規范行為，造成醫療保障基金損失的：
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
（二）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（三）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（四）虛構醫藥服務項目；
（五）其他騙取醫療保障基金支出的行為；
（六）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第五條【失信行為2】 參保人員有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）參保人員以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列行為之一，造成醫療保障基金損失的：
1. 將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
2. 重復享受醫療保障待遇；
3. 利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
（二）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；
（三）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
?第六條【信用等級】 醫療保障基金使用失信等級分為一般失信和嚴重失信。
第七條【一般失信認定標準】 有下列情形之一，且醫療保障行政部門給予行政處罰的，認定為一般失信：
（一）定點醫藥機構有本辦法第四條第（一）項所列情形的；
（二）參保人員有本辦法第五條所列情形的；
（三）法律法規規定的其他一般失信行為。
第八條【嚴重失信認定標準】 有下列情形之一，且醫療保障行政部門給予行政處罰的，認定為嚴重失信：
（一）定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本辦法第四條第（一）項所列情形的；
（二）定點醫藥機構通過本辦法第四條第（二）項至第（五）項所列方式，騙取醫療保障基金支出的；
（三）定點醫藥機構有本辦法第四條第（六）項所列情形的；
（四）參保人員有本辦法第五條所列情形騙取醫保基金，其違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；
（五）法律法規規定的其他嚴重失信行為。
第九條【認定期限】 各級醫療保障行政部門應當在行政處罰決定書作出后7個工作日內完成失信等級認定工作，并推送至同級公共信用信息系統。
第十條【告知義務】 醫療保障行政部門應當采用書面方式履行告知義務，告知當事人作出決定的事由和依據、失信懲戒措施提示、當事人依法享有的權利。
第十一條【異議處理】 當事人對失信行為認定有異議的，可以向醫療保障行政部門提交異議申請。醫療保障行政部門應當自收到異議申請之日起10個工作日內完成核查，并將核查結果反饋申請人。當事人對異議處理結果不服或有異議的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。
第十二條【一般失信懲戒】 對一般失信行為，醫療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：
（一）根據相關規定，在信用門戶網站、醫療保障部門門戶網站等向社會公開失信信息，公示期1年；
（二）對失信定點醫藥機構進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；
（三）將失信定點醫藥機構列為一般監控和監督檢查對象，適當增加檢查頻率；
（四）法律法規規定的其他懲戒方式。
第十三條【嚴重失信懲戒】 對嚴重失信行為，醫療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：
（一）根據相關規定，在信用門戶網站、醫療保障部門門戶網站等向社會公開失信信息，公示期3年；
（二）未被解除協議的，將失信定點醫藥機構列為重點監控和監督檢查對象，增加檢查頻率；
（三）未被解除協議的，按照協議約定扣減失信定點醫療機構當年度醫保結算總額，維持或降低失信定點醫療機構下一年度總額控制指標；
（四）向行業主管部門及相關紀檢監察部門，通報定點醫藥機構的失信行為；
（五）法律法規規定的其他懲戒方式。
第十四條【公示及修復】 失信定點醫藥機構及參保人員一般失信公示三個月以后，或者嚴重失信公示六個月以后，符合信用修復規定的，可以向醫療保障行政部門提出信用修復申請。醫療保障行政部門按照相關規定進行信用修復并公示。
第十五條【責任追究】 各級醫療保障行政部門應當建立責任追究機制，其工作人員未按本辦法規定履行相關職責，視情節輕重程度予以相應處理。
第十六條【名詞解釋1】 本辦法所稱醫療保障基金，是基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等專項基金。大病保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險以及其他醫療保障資金的失信管理，參照本辦法執行。
第十七條【名詞解釋2】 本辦法所稱定點醫藥機構，是指與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥店。
第十八條【信息有效期】 失信信息有效期自失信行為認定之日起計算。
第十九條 本辦法規定與上級規定不符的，依照上級相關規定執行。
第二十條 本辦法由江蘇省醫療保障局負責解釋。各設區市醫療保障行政部門可根據本辦法制定具體實施細則。
本辦法自2022年3月1日起施行。《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫保規〔2019〕2號）即行廢止。