浙衛發〔2020〕28號
各市、有關縣（市、區）衛生健康委（局）、財政局、醫保局：
根據國家分級診療制度建設和高血壓、糖尿病分級診療試點的要求，細化落實《浙江省深化醫藥衛生體制改革聯席會議辦公室關于進一步深化醫藥衛生體制改革“三醫聯動”“六醫統籌”工作的通知》（浙醫改聯席辦〔2020〕2號），現就加強高血壓、糖尿病全周期健康管理，推進分級診療改革的有關工作通知如下：
一、總體要求和主要目標
（一）總體要求。深入貫徹習近平總書記關于“加快建設新時代全面展示中國特色社會主義制度優越性的重要窗口”指示精神，落實以人民健康為中心的衛生健康工作宗旨，堅持以基層為重點、防治結合的原則，以高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩慢病”）等慢性病全周期健康管理為突破口，依托縣域醫共體和城市醫聯體，綜合推進醫保支付和基層補償機制改革等配套措施，建立起醫防融合、連續服務和分級診療協同機制，引導“兩慢病”患者到基層就診和管理。
（二）主要目標。通過一年左右推進，改革先行地區“兩慢病”患者管理達到“兩提高、兩穩定、兩降低”的目標。即“兩慢病”患者在基層醫療衛生機構門診就診率提高到70%以上，二級及以上醫院向基層醫療衛生機構轉診“兩慢病”患者人數年增長率在10%以上；“兩慢病”規范管理率穩定在70%以上，血壓、血糖控制率穩定在45%以上和40%以上；“兩慢病”患者在二級及以上醫院門診就診占比下降，“兩慢病”患者并發癥發病率有所下降。2022年在全省全面加強“兩慢病”全周期健康管理，深化分級診療改革。
二、主要內容
（一）明確功能定位和職責任務。基層醫療衛生機構負責“兩慢病”的臨床初步診斷，按照疾病診療指南和規范制定個性化、規范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，在二級及以上醫院協助下開展專科體檢和并發癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；注重中西醫結合、中西醫藥并用；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。
二級及以上醫院負責由基層醫療衛生機構上轉的“兩慢病”患者的臨床診斷，按照疾病診療指南和規范制定個性化、規范化的治療方案；將確診的病情穩定患者下轉至基層醫療衛生機構，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；定期對基層醫療衛生機構的醫療質量和醫療效果進行評估。二級醫院負責基層上轉的急癥和重癥患者的救治，三級醫院負責上轉的疑難復雜和急危重癥患者的救治。縣域醫共體和城市醫聯體的胸痛中心、卒中中心等專病中心要與基層成員單位建立慢病聯合病房，協同做好慢病患者的康復治療。
（二）完善簽約服務模式。基層醫療衛生機構要組建以全科醫生為主體的全專融合型家庭醫生團隊，每個團隊至少配備1名全科醫生、1名護理人員（或簽約助手）和1名二級及以上醫院心血管或內分泌專科醫師，其他成員可根據居民健康需求和簽約服務內容選配。縣級疾控中心慢病防治專業人員要深入家庭醫生團隊，全面參與“兩慢病”患者管理。縣域醫共體要充分發揮“兩員一中心一團隊”的公共衛生工作機制，加強對“兩慢病”患者管理的指導和任務落實。
各地要宣傳動員“兩慢病”患者參與簽約和分級診療服務，由全科醫生代表服務團隊與患者簽約，將公共衛生服務與日常醫療服務相結合。以患者為中心，按照簽約服務內容，由全科醫生作為負責人和協調人，與專科醫師、其他相關人員共同提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務。簽約服務以患者醫療需求為導向，將二級及以上醫院與基層醫療衛生機構、專科醫師與全科醫生、健康管理與疾病診療服務緊密結合，充分發揮中醫藥在“兩慢病”預防、診療、健康管理等方面的作用。
（三）實施分級診療服務。基層醫療衛生機構的全科醫生接診患者并進行診斷，為診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的患者制定治療方案，動員患者簽約，納入分級診療服務，為其建立專病檔案，按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。全科醫生要根據“兩慢病”患者病情變化，判斷患者符合轉診標準，經患者和/或家屬知情同意，為其聯系二級及以上醫院，經上級醫院專科醫師確定患者確需上轉的，通過信息平臺將患者上轉至二級及以上醫院。
二級及以上醫院的醫師接診初診患者并進行診斷，制定治療方案，對診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的患者，經判斷可以納入分級診療服務的，將其轉至基層醫療衛生機構就診和管理。二級及以上醫院接診基層上轉的患者并進行門診或住院診治，將經治療穩定、符合下轉標準的患者，在患者和/或家屬知情同意下，通過信息平臺下轉至基層醫療衛生機構。專科醫師定期到基層醫療衛生機構聯合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務質量進行評估。
（四）加強全周期健康管理。家庭醫生團隊按照國家基本公共衛生服務規范的要求，參考《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》對“兩慢病”患者進行全周期健康管理。全科醫生要與二級及以上醫院專科醫師協商為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，確定治療管理目標，團隊成員分工協作，對“兩慢病”患者進行規范的藥物治療、持續的生活方式干預和健康宣教、定期的隨訪管理、及時的轉診服務、年度的體檢和評估，發揮中醫“治未病”的作用，對“兩慢病”高危人群進行調理。“兩慢病”患者是全周期健康管理的責任主體，家庭醫生團隊要充分發揮患者本人的健康責任意識，引導患者參與治療和管理方案的制定并進行自我管理。
三、組織管理和保障措施
（一）加強組織領導。加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革是深化“三醫聯動”“六醫統籌”改革，深入推進縣域醫共體、城市醫聯體建設的重要舉措。各地要充分認識改革的重要意義，切實加強組織領導，認真研究制定方案。衛生健康、財政、醫保等部門加強協作，健全工作推進機制，積極穩妥實施改革舉措。縣域醫共體和城市醫聯體要發揮改革主體作用，切實落實“兩慢病”全周期健康管理，實施分級診療服務，確保改革取得實效。
（二）落實醫保政策。各地要貫徹落實國家醫保等4部門《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔。對“兩慢病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物及通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。完善“兩慢病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
對參加城鄉居民基本醫保的高血壓、糖尿病患者，以二級及以下定點醫療機構為依托，政策范圍內慢性病藥品費用門診報銷比例達到50%以上，其中基層醫療衛生機構門診不低于60%。各地要完善縣域醫共體醫保總額預算管理,科學分配門診醫保基金額度，引導和保障“兩慢病”患者在基層醫療衛生機構就診和健康管理。
（三）強化績效評價。各地要將加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革納入對縣域醫共體、醫聯體建設的改革任務和目標責任考核，將“兩慢病”患者簽約率、基層就診率、雙向轉診情況、住院率、“兩慢病”規范管理率、血壓血糖控制率、醫保費用支出情況等列為公立醫院、基層醫療衛生機構績效評價指標，以結果為導向，加強改革成效的考核評估。各地要完善基層醫療衛生機構補償機制改革方案，以適當提高標化工作當量值、細化慢病管理當量項目內容的方式，促進“兩慢病”全周期健康管理的規范化和精細化，提高家庭醫生團隊的健康管理質量和管理效率，提升“兩慢病”患者的感受度和滿意度。
（四）加強信息化建設。各地要進一步建立和完善全民健康信息平臺，完善縣域或市域預約轉診系統，整合貫通醫共體內醫療服務系統、電子健康檔案等系統，建立縣域基層補償機制應用平臺，為加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革提供強有力的信息技術支撐。推行“互聯網+”分級診療、“互聯網+”簽約服務，為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、預約轉診等服務；完善“互聯網+”醫療服務價格項目管理規定，開展“兩慢病”患者在線服務管理。通過加強衛生信息化建設，建立起快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
四、實施步驟
（一）確定改革先行地區。為貫徹落實“三醫聯動”“六醫統籌”集成改革，經各市推薦，確定2020年先行開展加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革的地區為：桐廬縣、慈溪市、溫州市洞頭區、瑞安市、永嘉縣、文成縣、蒼南縣、湖州市（市本級及吳興區、南潯區、德清縣、長興縣、安吉縣）、嘉興市南湖區、海鹽縣、諸暨市、義烏市、永康市、常山縣、開化縣、舟山市普陀區、玉環市、遂昌縣。
（二）制定方案推進改革。改革先行地區要制定出臺加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革的實施方案。根據當地“兩慢病”患病率、就診率等情況制定和開展基線調查，確定基層首診、雙向轉診、分級診療技術方案。要全面推進改革各項措施，嚴格落實“兩慢病”分級診療技術方案和全周期健康管理要求，定期開展監測和督導。
（三）總結經驗全面推廣。改革先行地區要在2021年8月開展改革成效自我評估。省、市衛生健康委加強指導，及時總結改革經驗，2022年在其他縣（市、區）全面推開改革。
本通知自2020年8月20日起施行。
浙江省衛生健康委員會?
浙江省財政廳
浙江省醫療保障局
2020年7月15日?
（信息公開形式：主動公開）