蘇醫保發〔2021〕36號
各設區市醫療保障局、財政局：
?? 為進一步完善異地就醫直接結算制度，加快推進異地就醫結算工作，規范跨省異地就醫政策和服務規程，國家醫保局 財政部印發了《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）和《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號）。現予轉發，并結合我省異地就醫工作實際提出如下意見，請一并貫徹執行。
一、提高思想認識
推動門診費用跨省直接結算工作是2021年《政府工作報告》重點任務，也是我省高質量考核指標。異地就醫直接結算高質量發展與人民美好生活需要息息相關，提升異地就醫直接結算能力，優化異地就醫服務水平，切實解決參保群眾異地就醫結算中遇到的“急難愁盼”問題，是醫保部門當前及今后一段時期的重要工作，各地要切實把思想和行動統一到黨中央、國務院和省委、省政府的總體部署上來，進一步提高政治站位，按照“爭當表率、爭做示范、走在前列”的要求，統一思想認識，理清工作思路，創新工作方法，抓好重點工作落地落實，省市協同、同向發力，推進異地就醫公共服務更加優化，全面推進異地就醫門診費用在全國更廣范圍內實現直接結算，讓人民群眾更有獲得感、滿意度、幸福感。
二、抓好重點工作
（一）按時完成信息系統升級，嚴格遵循國家規范，確保系統平穩、安全過渡。落實門診慢特病“一單制”結算系統優化和藥店異地購藥結算接口改造升級。嚴格按照《江蘇省異地就醫結算平臺接口規范V3.0》要求，6月底前完成系統接口升級及與國家平臺聯調測試并上線運行。系統改造升級后，應全面支持醫保電子憑證、身份證、社會保障卡等就醫介質直接結算。6月底前將全國統一的定點醫療機構編碼上傳至國家跨省異地就醫管理子系統，開通門診慢特病跨省聯網的定點醫療機構應將開通的病種編碼經醫保經辦機構確認后同步上傳。
（二）實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。在門診信息系統改造上線后，作為參保地，門診慢特病“一單制”結算優化平穩運行；作為就醫地，支持對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個病種相關治療費用跨省直接結算。
（三）推進定點醫藥機構聯網工作。各設區市應加強所轄統籌地區定點聯網醫療機構協議管理，落實國家編碼標準應用，及時維護定點醫療機構信息，推廣醫保電子憑證應用，新納入定點醫療機構應同步開通門診費用跨省直接結算服務。按照先省內后跨省、分步納入的原則，鼓勵各地結合本地情況，加快探索定點零售藥店提供門診費用異地直接結算服務。
（四）優化異地就醫公共服務。按照省醫保公共服務事項清單要求，開展“四化建設”，落實“六統一”和“四最”標準，全面提升公共服務效能，繼續優化異地就醫備案線上服務，推行“承諾制”、“容缺后補制”，根據省統一部署，做好自助備案試點準備工作。
（五）全力提升跨省異地就醫結算業務協同質效。各設區市應重視跨省異地就醫業務協同工作，作為就醫地應充分發揮“兩定”機構協議管理作用，貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》精神，加強監管，堅決打擊欺詐騙保行為，作為參保地對于零星報銷疑點等及時發起費用協查，充分利用國家跨省異地就醫管理子系統業務協同模塊，加強就醫地與參保地信息溝通，及時響應，協同做好經辦服務和基金監管工作。
（六）規范異地就醫費用省內和跨省直接結算預付金和清算資金管理。各設區市醫保經辦機構應嚴格遵循省統一規則、同步清算的要求，每月20日前完成上月已對賬數據的清算上傳，25日前完成清算數據的核對確認，以保證費用清算等后續工作的正常進行。各設區市財政部門應在收到同級醫保經辦機構提交的撥付申請后5個工作日內完成跨省異地就醫預付金及清算費用的撥付。各級財政部門應在撥付、收款后5個工作日內將收付信息以書面形式反饋醫保經辦機構，雙方共同做好異地就醫資金收付及結余的核對工作。
三、落實保障措施
各設區市醫保部門要會同財政部門加強協調配合，成立工作專班，制定工作目標，細化工作任務，壓實工作責任，確保各項工作順利推進。省醫保局將定期調度各設區市工作推進情況，會同財政部門通報異地就醫直接結算資金收付款情況，對于工作不力的設區市進行通報、約談督導。
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江蘇省醫療保障局? 江蘇省財政廳
2021年5月28日? ? ? ? ? ??
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