?? 按照《重慶市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（渝府辦發〔2018〕114號）和《疾病診斷相關分組付費國家試點重慶實施方案》（渝醫保發〔2019〕53號）文件精神，加強基本醫療保險基金管理，確保醫療保險基金收支平衡和可持續發展，我局會同市財政局、市衛生健康委起草了《重慶市基本醫療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法》（征求意見稿），現向社會公開征求意見。公眾可在2021年6月29日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反饋。
一、聯系方式
聯系電話：（023）-88975320
電子郵箱：306160587@qq.com,郵件主題請注明“結算辦法意見反饋”。
二、通訊地址
重慶市渝北區青松路31號重慶市醫療保障局醫保中心（郵政編碼：400117），并請在信封上注明“結算辦法意見反饋”字樣。
附件：重慶市基本醫療保險疾病診斷相關分組（DRG） 付費結算辦法（征求意見稿）
重慶市醫療保障局
2021年6月23日
附件
重慶市基本醫療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步加強基本醫療保險基金管理，確保醫療保險基金收支平衡和可持續發展，根據《重慶市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（渝府辦發〔2018〕114號）和《疾病診斷相關分組付費國家試點重慶實施方案》（渝醫保發〔2019〕53號）等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 全市開展總額預算下疾病診斷相關分組（以下簡稱DRG）付費的二級及以上基本醫療保險定點醫療機構與基本醫療保險統籌基金結算適用本辦法。
第二章 基金預算管理
第三條DRG付費在總額預算前提下，建立預算與結算管理機制。DRG付費進行單獨預算，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，年終結算遵循“超支共擔、結余共享”的原則。
第四條醫保部門按照保障基本、科學合理、激勵約束的原則確定定點醫療機構的醫?；痤A算金額。醫保部門對定點醫療機構使用醫保基金情況進行考核評價，將考核評價結果作為下一年度確定預算金額的重要參考指標。
住院醫保基金預算總額按照上年度實際發生的住院醫?；鹂傤~和近三年住院醫?；鹬С銎骄鲩L率等因素確定。住院醫保基金預算總額包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫?；鹬С隹傤~。
第五條DRG住院醫?；痤A算。根據住院醫?；痤A算總額及納入DRG付費的定點醫療機構實際情況，確定當年用于DRG付費的住院醫?；痤A算，并保持適度增長。在DRG住院醫保基金預算總額控制下開展DRG付費工作。
第六條 設立住院風險金。從住院醫保基金預算總額中，提取5%比例設立住院風險金，住院風險金主要用于調節年終清算時特殊情況的支付。
第七條 年度DRG住院基金預算確定后，除發生影響范圍較大的突發事件、重大政策調整等影響住院醫?；鹬С鲚^大外，原則上不再調整。
第三章 支付標準
第八條 根據國家疾病診斷相關分組規范，結合我市實際，對定點醫療機構納入DRG付費的住院病例進行分組。結合大數據分析，經市DRG付費改革專家組評估論證，確定重慶市DRG分組。市醫保部門要建立DRG分組動態維護機制，根據實際情況適時調整病組。
第九條 市醫保部門會同市財政、市衛健部門根據住院歷史數據或成本分析確定病組權重，并結合資源消耗結構、疾病診治難易程度、醫保政策對病組權重進行調整。
第十條 權重。各病組首次權重值根據單個病組近三年左右例均醫療費用（按照一定權重比例計算）與所有病例例均費用（按照一定權重比例計算）的比值確定。以后年度權重值根據上年度費用結構適當調整。計算公式為：
以測算權重為基準，經過專家論證，確定形成DRG調整后權重。
DRG病組分為穩定病組和不穩定病組，其中組內病例≤20例為不穩定病組。對于不穩定病組，權重值暫定為1。
第十一條 費率。根據當年DRG住院醫保基金預算和近3年住院人次情況，預測當年住院總費用、住院總人次，計算住院總權重，將當年住院總費用分配到每一權重形成基礎費率。計算公式為：
預測當年DRG住院總費用=當年DRG住院醫?；痤A算÷上一年醫保住院實際報銷比例；
預測當年各DRG組例數=上年各DRG組例數×（1+前三年住院人次的平均增長率）；
第十二條 根據年度基礎費率與各病組調整后權重值，確定各病組付費標準。計算公式為：
各DRG付費標準=當年DRG基礎費率×各DRG調整后權重。
第十三條 基礎組和非基礎組。為促進分級診療，對于全市二級以上（含二級）定點醫療機構發生的常見、多發病例，組織DRG專家組根據醫療服務技術難度，選取一部分技術難度低且人次高的DRG組作為基礎組并對外公布。對于DRG基礎組之外的病組統稱為DRG非基礎組。根據DRG住院醫?；痤A算，劃分基礎組預算和非基礎組預算。
第十四條 級別費率確定。針對DRG非基礎組，按照“同級同病同價”原則，根據定點醫療機構醫保結算等級設置三級和二級兩個級別費率，為不同級別定點醫療機構同個病組設置不同付費標準。計算公式為：
級別費率=當年DRG基礎費率×等級系數；
各DRG非基礎組付費標準=級別費率×各DRG調整后權重。
第十五條?等級系數確定。
各級別定點醫療機構等級系數=本級別定點醫療機構每權重例均費用÷全市定點醫療機構每權重例均費用（計算結果保留2位小數）；
本級別定點醫療機構每權重例均費用=本級別定點醫療機構住院總費用÷本級別定點醫療機構總權重；
全市定點醫療機構每權重例均費用=全市定點醫療機構住院總費用÷全市定點醫療機構總權重。
第十六條 針對DRG基礎組，其組數將結合實際情況進行調整。按照“同城同病同價”原則，以二級級別費率和每個DRG基礎組調整后權重設置各DRG基礎組付費標準。計算公式為：
各DRG基礎組付費標準=二級級別費率×各DRG調整后權重。
第四章 結算管理
第十七條 入組病例基金支付費用計算。計算公式為：
醫保基金DRG應支付住院費用=∑〔（參?；颊咦≡核鶎貲RG組支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線-進入大額范圍費用）×綜合報銷比例〕。
綜合報銷比例=參保患者住院按項目統籌基金支付費用÷（政策范圍內醫療費用-進入大額范圍費用-起付線）。
其中：
（一）全自費費用。按照有關規定不屬于醫療保險支付范圍而全部由個人支付的費用（醫保政策目錄范圍外項目費用）
（二）先自付費用。指某些高值材料、藥品或項目，按照我市醫保政策規定，須先個人支付的部分。
（三）起付線。指按照我市醫保政策規定住院應先由個人支付的部分。
（四）政策范圍內醫療費用。包括采取準入法規定的醫保政策目錄范圍內的醫療費用（不含超標費用和乙類先自付費用），和采取排除法規定的符合醫保政策范圍的醫療費用。
第十八條 單議結算。建立季度特病單議制度，單議結算包含以下四種情況：
（一）急診入院的危急癥搶救患者或死亡病例。
（二）已在醫保經辦機構備案的醫療服務新項目?？蓵合劝错椖扛顿M執行一年后，再根據數據進行測算，修訂該病種分組的支付標準。
（三）超出現行DRG分組范圍病例。
（四）經市級經辦機構組織專家評議可申請按項目付費的其他情況。
嚴格控制按項目單議核算的患者數量，每月不得超過當期本院DRG總出院人次的3%。
第十九條 醫保經辦機構與定點醫療機構按照“年度預算、月度結算、年終清算”的方式進行醫療費用結算。
第二十條 月度結算。醫保經辦機構每月按定點醫療機構DRG病例發生費用進行結算。結算時按DRG統籌基金支付費用的3%預留質量保證金，用于年終績效考核。
定點醫療機構DRG月度撥付金額=定點醫療機構DRG月度結算金額×97%。
（一）已實行按單病種、床日、日間手術結算的病例暫按原支付方式結算。
（二）費用極高病例。住院總費用高于DRG支付標準3倍（含3倍）的入組病例，定義為費用極高病例。為了保證危急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵定點醫療機構收治危重患者，此類病例按項目結算。但費用超高結算人次不得超出當期本院該病組出院人次的5%。如果超過5%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所對應的病例按項目進行月度結算，其余超出病例按DRG支付標準進行月度結算。
（三）費用極低病例。住院總費用低于DRG支付標準30%（含30%）的入組病例，定義為費用極低病例。為保證醫保基金的使用效率，費用極低病例按項目直接進行月度結算。
（四）住院天數小于2天或大于60天病例。住院天數小于2天或大于60天的病例原則上按項目進行月度結算。
（五）對于不穩定病組，暫按權重值為1進行月度結算。
（六）試點醫院未按規定時間上傳病例的，相關費用按最低權重組進行月度結算。
（七）因數據錯誤或不準確等質量原因導致應入未入組的病例，相關費用按最低權重組進行月度結算。
第二十一條 年終清算。
（一）不穩定病組。對于不穩定組的病例，年末組內病例數超過20例后，重新計算權重值，確定付費標準。如果病例數仍≤20例的，年終清算時按項目核算。
（二）基礎組。
1.當實際發生基金支出費用低于基礎組基金總額預算標準85%（含）時，按實際發生支付。
2.當實際發生基金支出費用在基礎組基金總額預算標準85%-100%（含）之間，基礎組基金總額預算結余部分的30%納入基礎組支付。
定點醫療機構基礎組清算應撥付額=定點醫療機構基礎組實際發生基金支出費用×調節系數。
3.當實際發生基金支出費用在基礎組基金總額預算標準100%以上的，超出基礎組基金總額預算標準15%（含）以內部分，由住院風險金分擔30%。其余部分由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構基礎組清算應撥付額=定點醫療機構基礎組實際發生基金支出費用×調節系數。
（三）非基礎組。
1.當實際發生基金支出費用低于非基礎組基金總額預算標準85%（含）時，按實際發生支付。
2.當實際發生基金支出費用在非基礎組基金總額預算標準85%-100%（含）之間，非基礎組基金總額預算結余部分的30%納入非基礎組支付。
定點醫療機構非基礎組清算應撥付額=定點醫療機構非基礎組實際發生基金支出費用×調節系數。
3.當實際發生基金支出費用在非基礎組基金總額預算標準100%以上的，超出非基礎組基金總額預算15%（含）以內部分，由住院風險金分擔30%。其余部分由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構非基礎組清算應撥付額=定點醫療機構非基礎組實際發生基金支出費用×調節系數。
（四）基礎組和非基礎組預算結余部分可互相調劑使用。
第二十二條 結算程序。
（一）住院數據上傳與反饋。定點醫療機構在參?；颊叱鲈汉髴皶r完成病案審核，出院結算之日起10日內向DRG平臺上傳參?；颊哚t保結算清單要求的相關數據信息。醫保經辦機構實時反饋DRG異常入組情況。定點醫療機構每月10日前（含10日）完成上月病例上傳。
（二）審核與結算支付。醫保經辦機構應進行疾病標準認定審核、費用明細合理性審核、編碼合規性審核等。醫保經辦機構根據定點醫療機構上傳數據及審核情況，制定基金支付計劃，按時撥付定點醫療機構醫療費用，并及時將結算明細反饋至定點醫療機構。
第五章 監督管理
第二十三條 醫保部門與定點醫療機構應建立多層次的立體監控體系，實現事前、事中、事后監管在內的全流程監管。重點監管高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉嫁住院費用、不符合標準住院和虛假住院等違規行為。
第二十四條 探索引入第三方監管服務，定期組織DRG管理專家和定點醫療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。
第二十五條 定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照醫療保障結算清單標準、醫療保障疾病分類及代碼標準等國家頒布的各項醫保標準，按規定及時、準確將住院病例的就診信息上傳至醫保業務系統。
第二十六條 完善定點醫療機構協議管理，明確DRG付費數據質量管理要求、DRG結算方式及流程、定點醫療機構DRG付費中各項違約責任、定點醫療機構應用于DRG醫院績效管理的相關規定、DRG付費協商談判程序、醫保經辦機構DRG付費應盡職責及義務等內容。對定點醫療機構存在高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉嫁住院費用、不符合標準住院和虛假住院等違規行為，醫保經辦機構要根據《定點醫療機構服務協議》進行處理；情節嚴重的，有關行政部門根據《社會保險法》等給予處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關進行刑事處罰。
第六章 決策與評估制度
第二十七條 為公平、公正、公開評審特殊病例的醫療合理性、分組合理性等事項，在我市醫療保障專家庫的基礎上建立市DRGs付費技術專家庫。專家庫成員由定點醫療機構向市醫保經辦機構申報，報市醫保行政部門批準后公布。?
第二十八條 建立評估和決策工作組織，承擔付費工作需要開展的有關評估、決策等工作。
評估工作組織：組織專家定期開展評估工作。評估專家組按評估所需相應專業從醫藥技術專家庫中抽選，按少數服從多數原則由評估專家組做出評估意見。
決策工作組織：重大事項由市醫保經辦機構將相關情況報市醫保行政部門，由市醫保行政部門會同市財政局、市衛生健康委研究決定。
第七章 附則
第二十九條 醫保部門會同財政、衛生健康部門適時探索診斷明確、臨床路徑清晰的病組住院費用實施DRG收付費一體化改革。
第三十條?DRG付費經辦規程由醫保部門另行制定。
第三十一條 本結算辦法由市醫療保障局負責解釋。
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