?? 為進一步完善我市基本醫療保險制度,減輕基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔，提升人民群眾醫療保障獲得感，根據國家、省有關文件精神，我局草擬了《關于進一步落實基本醫療保險普通門診統籌制度的實施意見（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可在8月30日前來信來函提出意見。
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汕尾市醫療保障局
2019年8月26日
關于進一步落實基本醫療保險普通門診統籌制度的實施意見
（征求意見稿）
為進一步完善我市基本醫療保險制度,減輕基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔，發揮醫保基金對衛生資源的調控作用，根據國家、省有關文件精神，結合我市實際，現就我市落實基本醫療保險普通門診統籌制度提出如下實施意見：
一、基本原則
基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）堅持保障基本、可持續發展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。
普通門診統籌是指由基本醫療保險統籌基金按比例支付參保人門診醫療費用（急診搶救無效死亡的費用除外），以減輕參保人醫療費用負擔的一項醫療保障制度。
二、適應范圍
全市范圍內參加基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費的參保人，均可享受普通門診統籌醫療保險待遇。
三、基金籌集
參保人普通門診統籌所需費用由基本醫療保險統籌基金支付，參保人個人不再另行繳納。
普通門診統籌基金單獨列賬、單獨核算，并執行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內部審計制度。
四、支付范圍
參保人在我市定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內的門診費用以及家庭醫生簽約服務費列入普通門診統籌支付范圍。
五、支付標準
（一）普通門診統籌不設起付線。
（二）報銷比例：參保人在社區門診和鄉鎮、街道衛生院等一級（含一級）以下定點醫療機構發生的普通門診費用，報銷比例為50%；因病情需要按規定轉診到一級（不含一級）以上定點醫療機構就診的普通門診費用，報銷比例為二級醫院30%、三級醫院20%。
（三）家庭醫生簽約服務費采取按人頭定額包干方式支付。
（四）年度最高支付限額：以一個醫保結算年度（每年1月1日至12月31日）計，職工醫保200元、城鄉居民醫保100元。年度余額不結轉下年度，下年度重新計算。
六、就醫管理
（一）參保人就醫時，必須出具身份證、社保卡等有效證明，供就診醫生或醫院其他工作人員核定身份后（急診除外），醫療費用由定點醫療機構按照規定記帳結算。參保人未能提供有效證明的，定點醫療機構有權不予記帳，醫保經辦機構也不再補發相關待遇。
（二）參保人未按轉診制度規定自行到一級以上定點醫療機構就醫發生門診費用，醫保基金不予支付。
七、費用結算
（一）參保人與定點醫療機構結算。
1、參保人在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，屬個人支付部分，由參保人使用個人醫療帳戶資金或現金等方式支付；屬統籌基金支付的，定點醫療機構予以記賬，按月向醫保經辦機構申報結算（門診統籌費用、個人醫療帳戶費用分別申報）。醫保經辦機構按醫療服務項目結算參保人門診統籌的醫療費用統籌基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
2、參保人未在定點醫療機構發生的普通門診費用，不予支付。
（二）社保經辦機構與定點醫療機構的結算方式。
1、普通門診定點醫療機構應當建立門診統籌基金臺賬，實行信息化管理。于每月月初將上月辦理普通門診結算病人的結算單、發票和費用統計報表等資料匯總后報醫保經辦機構審核。
2、醫保經辦機構每月15日前將上月參保人在定點醫療機構實際發生普通門診費用支付給定點醫療機構。
八、工作要求
（一）普通門診統籌工作直接關系廣大參保人的切身利益，政策性強，管理難度大。各地要切實加強組織領導，統籌規劃，積極穩妥推進，加強經辦能力建設，完善醫療保險系統，探索適應門診統籌管理需要的經辦方式，提高醫保管理服務水平。
（二）醫保經辦機構必須與定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協議，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務的監管。
（三）定點醫療機構必須嚴格執行醫保政策和服務協議規定,不得以就診定額包干為由拒治就診病人，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫保基金，分解就診、重復收費。一經發現，將追回違規取得的醫保基金，并由醫保行政部門視情節輕重，責令其整改、通報批評、取消定點資格，涉嫌違法的移交司法部門追究法律責任。
（四）普通門診實行年度考核制度，由醫保行政部門牽頭組織，將門診就診率、轉診率、次均費用增幅、費用結構、簽約人數等指標納入普通門診定點醫療機構年度考核范圍，并向社會定期公布普通門診定點醫療機構服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發揮社會監督作用。
本實施意見自印發之日起施行，由市醫療保障局負責解釋。此前與本實施意見不一致，以本實施意見為準。