喀署辦發〔2021〕24號
各縣、市人民政府，地直各有關單位：
? 《喀什地區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經行政公署同意，現印發你們，請認真貫徹落實。
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??????????????????????????????? 2021年3月4日??
喀什地區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案
? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（新政辦發〔2021〕1號）精神，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，結合地區實際，制定本實施方案。
? 一、總體要求
? （一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和第三次中央新疆工作座談會精神，完整準確貫徹新時代黨的治疆方略，按照黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、政府工作要求，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進全地區醫療保障事業健康持續發展。
? （二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正；堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局；堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造基金監管良好氛圍。
? （三）主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、智能化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。
? 二、職責分工
? （一）加強黨的領導。健全完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，進一步壓實管黨治黨主體責任，把好事業改革發展方向，推動黨建與業務工作深度融合。充分發揮醫療保障部門、定點醫藥機構黨委（黨組）領導作用，基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保監管同步推進。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局按職責分工負責。
? （二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，把依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。明晰權責清單和監管責任。壓實縣市人民政府責任，建立由黨委統一領導、政府主導、醫保部門牽頭、衛生健康、市場監管、公安等有關部門參與的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。強化醫療保障部門主體責任，落實部門聯動、協同監管責任。將基金監管工作納入城鄉社區網格化管理。各鄉鎮根據人口數量配備1-2名醫保監管協管力量。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局、公安局、司法局、審計局按職責分工負責。
? （三）推進行業自律。引導醫療機構、零售藥店、醫師等行業組織提升專業化水平和公信力，支持其在執業規范、醫德醫風、合理診療、合理用藥、制定技術標準和措施等方面積極發揮作用。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理主體責任和主要負責人第一責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、系統安全等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。全面建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制，強化其依法使用醫保基金的管理責任。
? 責任單位：地區衛生健康委牽頭，地區醫保局、市場監管局、民政局按職責分工負責。
? 三、重點任務
? （一）建立健全監督檢查制度。推進“雙隨機、一公開”監管與重點監管相結合，完善日常檢查、專項檢查等多種形式檢查制度和工作流程，確保規范執法。健全上下聯動機制，落實屬地管理責任，形成地區抽查復查、縣市現場檢查全覆蓋、定點醫藥機構自查常態化監督檢查工作格局。建立部門協同機制，組織聯動檢查，形成監管合力。積極引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局、財政局、公安局按職責分工負責。
? （二）全面建立智能監控制度。地區醫保智能監控中心配備3-5名專職工作人員，充分用好全地區統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變；各縣市醫保部門至少配備1名醫保智能審核專職工作人員，全面審核域內定點醫藥機構醫保費用。各縣市人民政府要加快推進醫保標準化和信息化建設，全面歸集各類醫療衛生監管數據，實現各領域監管信息互聯互通和統一應用。推動智能監控示范點建設，依托“互聯網+監管”，拓展藥品、醫用耗材進銷存和異地就醫、購藥即時結算等實時在線監測監控應用范圍，推廣移動監管、在線監測、視頻監控等技術應用，實現線上線下一體化監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。
責任單位：地區醫保局牽頭，地區發展改革委、工信局、衛生健康委、市場監管局按職責分工負責。
? （三）建立和完善舉報獎勵制度。醫療保障和財政部門要嚴格落實并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，將醫療保障領域違法違規違約行為舉報獎勵金納入年度財政預算，依照規定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監督。進一步拓展、暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區財政局按職責分工負責。
? （四）建立信用管理制度。加強信息歸集共享，建立定點醫藥機構信息報告制度，將定點醫藥機構信息、參保人員信息和失信行為記錄及時推送至全國信用信息共享平臺（新疆）公示、共享。建立醫藥機構和參保人員醫保信用評價制度，將信用評價結果作為創新定點醫藥機構綜合績效考評機制的重要依據。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，推動給予守信主體優先辦理、簡化程序等便利服務措施。對失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，加大查處力度。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局、發展改革委、民政局、政務服務和公共資源管理局按職責分工負責。
? （五）建立綜合監管制度。建立和完善多部門協同監管制度，健全協同執法、行刑銜接等工作機制，推行網格化管理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。推行醫德醫風考評、醫師合理用藥評估、藥品用量動態監測及超常預警等制度。制定相應的技術標準和措施，完善臨床路徑和指南，規范診療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為，積極支持藥師在合理用藥方面的作用。審計部門負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況、醫保基金收支、使用情況進行審計監督，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。對查實的欺詐騙保行為，要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、財政局、市場監管局、審計局、公安局按職責分工負責。
? （六）完善社會監督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫保基金安全意識，建立健全機構及其從業人員依法執業教育制度。建立醫保信息強制披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，公開定點醫藥機構醫保基金使用情況、醫藥總費用、均次費用、費用結構、藥品耗材采購價格、醫保目錄內藥品診療項目使用比例和信用等級情況等信息，主動接受社會監督。聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。發揮專業機構和中介組織的技術支撐和社會監督作用。建立要情報告制度，主動曝光違法典型案件。完善輿情監測和處置機制，發揮媒體監督作用。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委按職責分工負責
? 四、實施步驟
? （一）動員部署階段（2021年1月—2021年3月）
各縣市、地直有關部門、單位安排相關人員認真學習相關文件、政策，領會《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)、《新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(新政辦發〔2021〕1號)的精神實質，對參與部門和單位進行安排部署。
? （二）全面實施階段（2021年3月—2024年12月）
各縣市、各部門、單位要全面組織完善政策措施，建立職責明確、分工協作、科學有效的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化。
? （三）鞏固提高階段（2025年）
? 各縣市人民政府、各相關部門、單位結合新形勢、新任務，按照新發展階段、新發展理念、新發展格局的要求，進一步完善監管措施，健全監管機制，提升全地區醫療保障基金綜合監管水平。
? 五、保障措施
? （一）強化醫保基金監管法治及規范保障。認真貫徹落實國家即將出臺的醫保基金使用監督管理條例及其配套辦法，落實自治區制定的醫保基金監管相關法規。加強經辦機構內控制度建設，強化風險防控，建立健全常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度。完善定點醫藥機構協議管理制度，強化協議條款及指標約束作用，突出行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控考核評價，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，逐步實現醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準并強化運用，逐步開展臨床路徑管理，落實臨床藥師制度、處方點評制度。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局按職責分工負責
? （二）加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設和工作力量。建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，提升執法能力，構建地、縣市兩級基金監督網絡，地區配備10名醫保基金監管執法人員、2輛醫保基金監管執法車輛，各縣市根據人口數量配備3-5名執法人員、1輛醫保基金監管執法車輛。加強醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設，保障依法履職所需的業務用房、設備購置、信息化建設以及監管經費等。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務方式引入專業服務，加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。探索建立政事權限清單，理順政事管辦關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強稽核人員力量，落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強監管干部培訓和隊伍能力建設，不斷提升監管能力和水平。
責任單位：地區醫保局牽頭，地區財政局、衛生健康委、人社局按職責分工負責。
? （三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫保基金。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區公安局、衛生健康委、市場監管局、發展改革委、司法局按職責分工負責。
? （四）統籌推進相關醫療保障制度改革。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發生系統性風險底線。深化醫保支付方式改革，根據自治區推廣進度將日間手術和明確診療規范的日間治療納入按病種付費范圍，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點經驗，逐步擴大實施范圍。嚴格落實國家醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。
責任單位：地區醫保局牽頭，地區財政局、稅務局、衛生健康委按職責分工負責。
? （五）協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。推進藥品、醫用耗材集中帶量采購改革工作，加強中選藥品、醫用耗材采購使用的監管，防止出現“招而不采、采而不用”，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。改革完善短缺藥品、罕見病用藥供應保障機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。積極支持醫藥衛生行業組織自律建設，制定并落實自律公約。鼓勵行業協會主動規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導定點醫藥機構依法、合理使用醫療保障基金。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、市場監管局、財政局、審計局、政務服務和公共資源管理局、民政局按職責分工負責。
? 六、工作要求
? （一）加強組織領導。各縣市要高度重視醫保基金監管制度體系建設，結合實際制定具體實施方案，落實和強化監管責任，細化實化監管措施，切實把黨的領導貫徹到醫保基金監管改革的全過程。要在人才建設、資金分配等方面給予保障和支持。醫療保障、衛生健康、發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、審計、稅務、市場監管、銀保監等部門要落實監管職責，厘清責任鏈條，細化責任分工，完善信息相互通報機制，推進綜合監管結果協同運用，確保工作責任到位、措施到位，合力推進醫保基金監管制度的順利實施。
? 責任單位：各縣市人民政府牽頭，地區醫保局、發展改革委、公安局、司法局、財政局、人力資源和社會保障局、衛生健康委、審計局、稅務局、市場監管局、政務服務和公共資源管理局、銀保監分局按職責分工負責。
? （二）健全工作機制。各縣市要建立醫保基金監管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要強化協同配合和責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，真正形成監管合力。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。建立醫保基金監管對口援疆機制，充分利用援疆省市人才、智力、資源優勢。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委、公安局、發展改革委按職責分工負責。
? （三）做好宣傳引導。各縣市人民政府、各部門和新聞單位要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，積極加強監管政策解讀，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。結合實際創新監管方式方法，及時總結推廣有效的監管方法和模式。加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造醫保基金監管制度體系改革的良好氛圍。
? 責任單位：地區醫保局牽頭，地區衛生健康委按職責分工負責。