各縣（市）區醫保分局，市醫保中心：
??? 現將《丹東市醫保基金即時結算改革實施方案》印發給你們，請認真抓好貫徹落實。??????????????????
丹東市醫療保障局
2025年5月12日
丹東市醫保基金即時結算改革實施方案
??? 為促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，進一步優化醫保基金支付方式與結算管理機制，不斷提高結算清算效率，減輕定點醫藥機構墊付資金壓力，根據《關于印發〈遼寧省醫保基金即時結算改革實施方案〉的通知》（遼醫保辦發〔2025〕7號）要求，結合我市實際，制定本實施方案。
??? 一、總體目標
??? 以全國統一的信息平臺為支撐，優化醫保結算流程，在不需要定點醫藥機構信息改造、不增加定點醫藥機構運行成本的前提下，在做好醫保基金預付的同時，充分考慮定點醫藥機構的需求和能力，以兩種實施路徑相結合的方式，推進我市醫保基金即時結算改革。2025年底前，實現醫保基金即時結算定點醫藥機構全覆蓋。
??? 二、結算內容
??? （一）基金范圍
??? 基本醫保基金，包括職工醫保基金和城鄉居民醫保基金。
??? （二）結算范圍
??? 定點醫藥機構發生的醫藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫藥費用。
??? 三、實施路徑
??? 結合落實基本醫保省級統籌工作安排，保障當期基金運行收支平衡，綜合考量定點醫藥機構規模、資金結算量、醫保協議履行情況、信息化水平、定點醫藥機構對即時結算改革意愿等條件，采用兩種實施路徑相結合的方式，推進醫保即時結算改革。
??? （一）優化傳統結算方式，壓縮月結算時長（路徑一）
??? 最大限度壓縮月結算周期，全面壓縮醫保基金結算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間。從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過15個工作日。
??? 全市所有定點醫藥機構適用路徑一，即壓縮月結時長。
??? （二）按日撥付，按月結算（路徑二）
??? 對定點醫藥機構結算的每筆數據，以基金發生金額的60%為醫保基金日撥付額度，劃轉至定點醫藥機構，將醫保基金撥付提速至“日”。按日撥付辦理時限為參保人在定點醫藥機構辦理醫保結算起3日內。按月結算即定點醫藥機構每月15日前對上月醫保結算數據進行對賬、申報，醫保經辦機構按規定進行智能審核、扣款、結算，并扣除“按日撥付”金額后，劃轉至定點醫藥機構。月結算辦理時限為每月申報截止次日起15個工作日內。
??? 在全市三級定點醫療機構實行試點，發生的本地醫保基金結算實施路徑二，即按日撥付，按月結算。根據三級定點醫療機構需求確定結算范圍，并根據實際情況逐步向其他定點醫藥機構擴展。
??? 四、時間安排
??? （一）系統升級階段。2025年5月底前，優化結算流程，升級醫保信息系統模塊，完成系統改造與數據交互。
??? （二）模擬運行階段。2025年6月底前，所有定點醫藥機構完成即時結算模擬運行，總結模擬運行中的問題，及時研究推動解決。
??? （三）全面實現階段。2025年12月底前，符合條件的定點醫藥機構全部實現醫保基金即時結算。
??? 五、工作要求
??? （一）加強組織領導
??? 各級醫保部門要充分認識推進醫保基金即時結算改革的重要意義，明確職責分工，加強部門協同，定期組織會商,研究解決工作推進中出現的問題，確保改革推進過程中醫保基金的收支平衡，保障基金平穩安全運行。
??? （二）做好結算保障
??? 嚴格落實醫保基金預付制度，同步推進即時結算，暢通業務流，梳理基金流，強化信息流，優化醫保信息平臺功能，全面簡化流程和操作。加強醫保藥品耗材追溯碼信息采集及醫保從業人員管理，做好與醫保支付方式的銜接，按規定落實數據工作組、意見收集、特例單議、談判協商等工作機制，保障結算工作高效開展。
??? （三）健全工作機制
??? 做好定期調度、工作聯絡、宣傳示范、培訓提升四個工作機制的建立和完善。市醫保局將定期調度工作進展，及時總結經驗，組織工作交流，持續提升改革工作的社會效能。