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烏蘭察布市衛生局
2013年7月23日

轉發國家衛生和計劃生育委員會關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知
內衛醫政字〔2013〕593號?

各盟市衛生局，廳直屬各醫院，內蒙古醫科大學各附屬醫院：
??? 現將國家衛生和計劃生育委員會《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）和《2013年全國抗菌藥物臨床應用整治活動方案》轉發給你們，同時印發《內蒙古自治區2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，請一并遵照執行。?

內蒙古自治區衛生廳
2013年7月11日

??? 附件1?

內蒙古自治區2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案?

??? 為鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全，按照國家衛生和計劃生育委員會《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）和《2013年全國抗菌藥物臨床應用整治活動方案》要求，并結合自治區實際情況，制定本方案。
????一、活動目標
??? 通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施，建立長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。?
??? 二、活動范圍
??? 全區各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。
??? 三、組織管理
??? 自治區衛生廳負責全區抗菌藥物專項整治活動的組織實施工作，委托自治區臨床藥事管理和臨床檢驗質量控制中心組織專家對各地區貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令84號）情況及抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查和評估，重點是三級醫院和部分二級醫院。
??? 盟市衛生局負責本地區抗菌藥物專項整治活動的組織實施工作，重點對二級（含二級）以下醫療機構開展督導檢查和評估工作。
??? 督導檢查側重于醫院信息化管理、限制和特殊級抗菌藥物使用情況、清潔手術預防使用抗菌藥物情況、清潔手術預防用藥時機、微生物標本送檢率及二級以下醫院的分級管理目錄等。
??? 四、活動內容
??? （一）制定實施方案
????自治區衛生廳結合前兩年抗菌藥臨床合理應用專項整治活動情況，制定下發《內蒙古自治區2013年抗菌藥臨床合理應用專項整治活動實施方案》。
??? 盟市衛生行政部門要結合地區實際，制定本地區2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案。
??? 各醫療機構要認真貫徹落實國家和自治區制定的各項活動任務，根據國家衛生與計劃生育委員會《2013年抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動方案》中制定的各項工作內容，有針對性的確定本單位2013年重點活動內容，制定有效措施，建立抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。并以此為切入點進一步探索建立腫瘤、心血管、神經內、兒科等其它專科合理用藥的管理機制。
??? （二）簽訂責任狀
??? 按照機構審批權限，衛生廳與三級醫院院長簽訂責任狀；盟市衛生局與二級（含二級）以下醫院院長簽訂責任狀；醫院院長與相關科室負責人分別簽訂責任狀。醫療機構要將抗菌藥物合理應用情況作為對科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。
??? （三）落實抗菌藥物分級管理制度
??? 各級醫療機構要依據自治區抗菌藥物分級管理目錄，制定本院的抗菌藥物分級管理目錄。醫院各臨床科室根據不同專業特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規范。要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部84號令）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）及國家衛生和計劃生育委員會《2013年全國抗菌藥物臨床應用整治活動方案》要求，充分利用科學技術手段對抗菌藥物臨床合理應用進行管理。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，保證分級管理制度的嚴格執行，落實特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用的規定。
??? （四）加強抗菌藥物購用管理
???? 各級醫療機構應嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保證抗菌藥物購用品種、品規結構合理。
???? 抗菌藥物品種購用，原則上三級綜合醫院不超過50種、二級綜合醫院不超過35種、口腔醫院不超過35種、腫瘤醫院不超過35種、兒童醫院不超過50種、精神病醫院不超過10、婦產醫院（含婦幼保健院）不超過40種、其他專科醫院不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
???? 醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案，衛生行政部門要按照審批權限對醫療機構抗菌藥物采購目錄執行情況進行審核。
???? 醫療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審核同意后，向自治區衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由自治區衛生行政部門核準。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規，原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。
???? 因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加，并按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門進行一次備案。衛生行政部門要定期組織對轄區內醫療機構抗菌藥物臨時采購報備情況進行審核。
???? （五）控制抗菌藥物臨床應用相關指標
???? 各級醫療機構要科學設定抗菌藥物應用控制指標，加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。
???? 各級綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。
???? 口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。
???? 腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天30DDDs以下。
???? 兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。
???? 精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天5DDDs以下。
???? 婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。
???? 其他專科醫院暫參照婦產醫院標準執行。
???? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。
???? （六）加強抗菌藥物合理應用技術支撐體系建設
???? 進一步加強抗菌藥物合理應用技術支撐體系建設，三級醫院和有條件的二級以上醫院都應設置感染性疾病科，并根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員、臨床藥師及相應的設備。各級醫療機構要對醫師進行抗菌藥物臨床應用和微生物檢驗相關知識培訓，臨床藥師和微生物檢驗專業人員應對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。自治區感染、檢驗和臨床藥事管理質量控制中心要加強對相關人員的培訓，尤其是對二級醫院人員的培訓，不斷提高專業技術水平和醫療服務質量。
???? 各醫院要加強臨床臨床藥師隊伍建設，并按照要求配備臨床藥師，充分發揮臨床藥師在臨床合理用藥中的指導作用。
???? （七）強化抗菌藥物臨床應用監測與評估
???? 逐級建立抗菌藥物臨床應用監測體系，對醫療機構抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率和用藥時機合理率、特殊使用級抗菌藥物使用率和使用強度、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例，使用抗菌藥物患者微生物標本（分泌物、血液及無菌體液等）送檢率等基本情況進行監測。
???? 盟市衛生局要對本地區醫療機構抗菌藥物臨床合理應用情況實行動態監測和評估，并向自治區衛生廳報告年度本地區上述指標監測評估情況。
???? 各醫院對全院和科室情況進行監測和評估，監測評估情況上報所在盟市衛生局。
???? 自治區抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網牽頭單位負責監測點醫院的數據收集、統計分析，并對全區情況進行評估。各抗菌藥物和細菌耐藥監測點醫院須按照要求及時向監測網上報相關信息。
???? 各醫院要充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理，利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制，實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。對出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況要及時采取有效干預措施。
???? （八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測
???? 各醫院要加強微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，提高送檢微生物標本質量和血液及其他無菌標本送檢比例。除監測點醫院外，有條件的醫院也要積極參加全國和（或）自治區細菌耐藥監測網，按照要求完成監測工作，為臨床合理應用抗菌藥物提供依據。
???? 接受非限制類抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
???? （九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理
???? 各醫院都要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。
???? （十）落實抗菌藥物處方點評制度
???? 各醫院要定期組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，擴大處方點評范圍和點評數量；定期進行抗菌藥物臨床應用監測，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析；每個月對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。并根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報；對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
???? 對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成不良后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。
???? （十一）強化抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度
???? 各級衛生行政部門和醫院要嚴格執行抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師進行談話和通報，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。衛生行政部門根據監測和上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，按照《醫療機構執業許可證》審批權限召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。
???? （十二）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況
???? 衛生行政部門要將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫療機構等級評審、重點專科申報、技術準入等工作的條件之一；對于存在抗菌藥物嚴重臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理。醫療機構應將醫師抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、定期考核、等工作的重要內容，并與評先評優和績效考核等工作掛鉤。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和人員，當視情形給予警告、限期整改，或撤銷行政職務；對問題嚴重的，衛生行政部門將依法依規作出相應處理、直至吊銷《醫師執業證書》；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
???? （十三）加大宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍
???? 各級衛生行政部門和醫療機構要積極借助媒體，通過多種形式，加大抗菌藥物合理應用的宣傳力度，提高人民群眾合理使用抗菌藥物的知識，增進人民群眾理解和社會支持，營造良好的抗菌藥物臨床合理應用氛圍。
???? （十四）做好總結工作
???? 要認真總結 3年專項整治活動的成果和差距，進一步完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度和指標體系，重點研究長效工作機制的建立，鞏固活動成果，避免出現“反彈”現象，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，進而推動臨床合理用藥工作的深入開展。
???? 五、活動方式
???? （一）自查自糾
???? 各盟市衛生局及各醫院要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、國家衛生和計生委及自治區2013年抗菌藥物專項治理活動《方案》要求，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中存在的問題，查找原因，及時整改。各醫院要將自查結果報盟市衛生局。
???? （二）督導檢查
?????自治區衛生廳將按照國家衛生計生委要求，結合監測情況，組織臨床藥事質量控制中心和臨床檢驗質量控制中心相關專家，對重點地區和三級醫院進行抗菌藥物臨床應用專項檢查。
???? 盟市衛生局要對轄區各級醫院進行督導檢查，并將檢查結果報自治區衛生廳。
???? 六、活動要求
???? 各級衛生行政部門和醫療機構要按照衛生和計劃生育委員會《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《2013年全區抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》各項要求和進度安排完成各項工作任務。
???? 七、時間進度安排