??? 為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管，切實保障醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國家醫療保障局辦公室?財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法＞的通知》和《廣東省社會保險基金監督條例》等法律法規，結合我省實際，省醫保局、省財政廳聯合起草了《<廣東省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）>（征求意見稿）》，本著公平、公正、公開的原則，現就征求意見稿進行公示，公示時間：2020年12月22日至12月30日。任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內以書面形式向我局提出（同時將電子版發送至郵箱）。意見應當簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯系方式。
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廣東省醫療保障局
2020年12月22日
廣東省欺詐騙取醫療保障基金行為
舉報獎勵實施細則（試行）
（征求意見稿）
第一章 ?總 則
第一條??為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管，切實保障醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監督條例》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國家醫療保障局辦公室?財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法＞的通知》等有關法律法規及有關文件規定，結合本省實際，制定本實施細則。
第二條??公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對廣東省區域內醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。
鼓勵各統籌地區醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督及舉報。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本細則。
本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險、大病保險、補充醫療保險等專項基金。
第三條??舉報工作應當遵循“誰管理、誰處罰、誰獎勵”原則。對舉報事項作出行政處罰決定的醫療保障部門負責所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
各統籌地區醫療保障部門負責本統籌地區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
上級醫療保障部門受理的跨地區舉報，由兩個或以上統籌地區醫療保障部門分別調查處理的，相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第四條??各統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。舉報獎勵資金專款專用，并接受財政、審計、監察等部門的監督檢查。縣（市、區）級醫療保障部門不設立舉報獎勵資金，由市級統籌地區醫療保障部門統一發放。
第五條??舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。
第二章?獎勵范圍
第六條??本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務；
6.掛名掛床住院的、虛假住院、無指征住院；擅自減免個人自付費用，誘導參保人住院，沖擊醫保政策等行為的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8.盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫保結算信息，騙取醫療保障基金的；
9.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）定點醫藥機構、經辦機構、參保人員將應由工傷保險支付的、第三人或公共衛生負擔的費用，以及在境外就醫的費用，違規納入基本醫療保障支付范圍的行為。
（六）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。
第七條?舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）有明確、具體的舉報對象和主要違法違規事實或線索；
（二）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
（三）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（四）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第八條??舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后無法確認其身份的；
（二）不能提供違法行為線索，采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的；
（三）舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的；
（四）提供的線索與查處的違法行為無關的；
（五）提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的；
（六）違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的；
（七）從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
（八）所舉報的事項，舉報本人為違規、違法責任人的；
（九）其他不符合法律、法規規定的獎勵情形。
第九條??舉報獎勵實行一案一獎,應遵循以下原則:
（一）兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象,舉報時間順序以醫療保障行政部門（或轉交、移送該舉報案件的其他監管部門）受理舉報的時間為準。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當獎勵;
（二）兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的,按一案的獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配；
（三）同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一案件的，由作出最終處理決定的醫療保障行政部門獎勵,不給予重復獎勵；
（四）最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的，視為無效舉報,不予獎勵；最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外，還認定了其他違法違規事實的，其他違法違規事實的部分不計算獎勵金額。
第十條??縣級以上醫療保障部門應當向社會公布舉報電話。同時擴充網站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道，也可統籌利用當地公共服務信息平臺，方便舉報人舉報。
縣級以上醫療保障部門應當在定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構顯著位置公布電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。
第十一條??舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可采用來信來訪等形式進行舉報。
舉報人可以向當地醫療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障部門或直接向國家醫療保障局進行舉報。
舉報人原則上應當提供客觀真實的舉報材料及證據，提供被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。
第三章 ?獎勵標準
第十二條??舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。
各統籌地區醫療保障部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現金方式支付。各統籌地區醫療保障部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。
第十三條??舉報獎勵根據舉報證據與違法違規事實查證結果，分為如下三個等級，最終由各統籌地區醫療保障部門認定：
（一）一級：提供被舉報方的詳細違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實完全相符。
（二）二級：提供被舉報方的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實相符。
（三）三級：提供被舉報方的違法違規事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。
第十四條??依據舉報人舉報的具體情況和本細則第十三條劃分的舉報獎勵級別，并根據查實被欺詐騙取的醫保基金金額大小以及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標準如下：
（一）屬于一級舉報獎勵的，按不超過查實被欺詐騙取的醫保基金金額10%給予獎勵；
（二）屬于二級舉報獎勵的，按不超過查實被欺詐騙取的醫保基金金額6%給予獎勵；
（三）屬于三級舉報獎勵的，按不超過查實被欺詐騙取的醫保基金金額2%給予獎勵；
（四）違法違規行為經查實后發現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報者存在違法違規事實的，可視舉報等級、違法違規情節、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
第十五條??舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，舉報獎勵金額可以按第十四條的標準予以增加，增加比例不超過5%。
第十六條??本細則第十四條、第十五條具體獎勵標準及增加比例由各統籌地區結合本統籌區實際情況予以確定。
第四章??獎勵程序
第十七條??對符合本細則規定的獎勵情形的舉報事項查證辦結后，醫療保障部門應在舉報線索辦結后15個工作日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。
第十八條??醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》（見附件1），按照權限和程序審批后，向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。
第十九條??舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內，到醫療保障部門指定地點領取獎金。舉報人逾期不領取獎金，視同放棄領取獎金。
舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》領取獎金。
第二十條??舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》。
舉報人是法人或其他組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。
第二十一條??舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》（見附件3）上簽名、按手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障部門妥善保存。
第二十二條??醫療保障部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。
第二十三條??醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。
第五章??監督管理
第二十四條??醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第二十五條??舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第二十六條??醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第六章 ?附則
第二十七條??各統籌地區醫療保障和財政部門，可根據本細則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發放程序等作出具體規定。
第二十八條??本細則由省醫療保障局、省財政廳負責解釋，自印發之日起施行，有效期三年。