??? 醫(yī)保、藥監(jiān)協(xié)同發(fā)力，一場(chǎng)覆蓋藥品生產(chǎn)、流通、使用全環(huán)節(jié)的監(jiān)管來(lái)了。
??? 01
??? 醫(yī)保專項(xiàng)核查、藥監(jiān)穿透監(jiān)管
??? 近日，國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻在《機(jī)關(guān)黨建研究》2025年第7期發(fā)布名為《深學(xué)細(xì)悟習(xí)近平總書(shū)記重要論述，以優(yōu)良作風(fēng)為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障》署名文章。
??? 文章指出，要敢于較真碰硬。從目前情況看，欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題仍然高發(fā)多發(fā)，去存量、控增量的任務(wù)十分繁重。文章提到，按照中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題部署要求，今年，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治。
??? 8月已至，國(guó)家醫(yī)保局的第二階段專項(xiàng)核查工作即將開(kāi)始。加上各地藥監(jiān)局持續(xù)深化藥品全品種全過(guò)程信息化追溯工作，與醫(yī)保部門(mén)形成監(jiān)管合力，藥企也將迎來(lái)一場(chǎng)“大考”。
??? 從國(guó)家醫(yī)保局今年動(dòng)作看，“藥品追溯碼”的應(yīng)用已成為打擊欺詐騙保的新抓手。繼首次公布藥品追溯碼打擊回流藥專項(xiàng)行動(dòng)典型案例后，近日國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)布了第二期通報(bào)，通報(bào)對(duì)象多為最基層的村衛(wèi)生室、診所、小型藥店，展現(xiàn)出了國(guó)家醫(yī)保局“無(wú)死角、零容忍”的監(jiān)管態(tài)勢(shì)。
??? 此外，筆者注意到，近期部分省份正加快推進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)的藥品全品種信息化追溯體系建設(shè)工作：
??? 8月1日，四川省藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求〈關(guān)于推進(jìn)藥品全品種全過(guò)程信息化追溯工作的通知（征求意見(jiàn)稿）〉意見(jiàn)的公告》，除了要求藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)藥品標(biāo)識(shí)碼、商品條碼、國(guó)家藥品標(biāo)識(shí)碼、本位碼、醫(yī)保編碼、YPID等多碼關(guān)聯(lián)外，還提出了組織開(kāi)展對(duì)一級(jí)下游單位追溯工作的延伸審計(jì)等要求。對(duì)藥品批發(fā)企業(yè)提出，發(fā)現(xiàn)上下游追溯信息或數(shù)量不一致時(shí)，不得入庫(kù)或必要時(shí)進(jìn)行藥品召回等規(guī)定。
??? 7月16日，湖南省發(fā)布《湖南藥監(jiān)信息化建設(shè)：以智慧追溯實(shí)現(xiàn)“人盯”變“技防”》一文中提到，未來(lái)湖南省將探索藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)、公安部門(mén)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品生產(chǎn)、流通、使用全生命周期的“穿透式”監(jiān)管，有利于精準(zhǔn)識(shí)別回流藥、有效防范虛開(kāi)發(fā)票等。
??? 7月3日，中國(guó)食品藥品網(wǎng)報(bào)道，天津市藥監(jiān)局第三監(jiān)管辦將企業(yè)藥品信息化追溯落實(shí)情況納入日常監(jiān)督檢查及符合性檢查范圍，結(jié)合藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)“清源”行動(dòng)專項(xiàng)整治，加大對(duì)違法行為的查處力度。
??? 6月17日，福建省藥監(jiān)局召開(kāi)藥品全品種信息化追溯體系建設(shè)工作專項(xiàng)推進(jìn)座談會(huì)，省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)張文春會(huì)上強(qiáng)調(diào)，各藥品生產(chǎn)企業(yè)要提高政治站位，未按要求上傳追溯數(shù)據(jù)的企業(yè)依法處置。
??? 02
??? 近期，多家藥企因失信被通報(bào)
??? 近期，多省還密集通報(bào)了藥企行賄失信案例，可謂是藥品全品種全過(guò)程信息化追溯體系建設(shè)與醫(yī)藥價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度“雙管齊下”，監(jiān)管呈現(xiàn)高壓態(tài)勢(shì)。
??? 8月1日，安徽省醫(yī)藥價(jià)格和集中采購(gòu)中心發(fā)布《關(guān)于我省醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià) “嚴(yán)重” 失信等級(jí)評(píng)定結(jié)果的通報(bào)（第 3 期）》，涉及兩家醫(yī)藥器械企業(yè)行賄。
??? 一家是某醫(yī)療器材有限公司向黃山市某醫(yī)院相關(guān)人員給予回扣或不正當(dāng)利益，以使其經(jīng)營(yíng)的進(jìn)口創(chuàng)傷類、脊柱類骨科高值耗材獲得額外的交易機(jī)會(huì)、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和銷售數(shù)量，累計(jì)折合人民幣 54萬(wàn)元；另一家是霍邱縣某藥業(yè)有限責(zé)任公司向霍邱縣某醫(yī)院相關(guān)人員給予回扣或不正當(dāng)利益，以使其經(jīng)營(yíng)的藥品獲得額外的交易機(jī)會(huì)、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和銷售數(shù)量，累計(jì)折合人民幣65萬(wàn)元 。
??? 7月29日，云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布《關(guān)于領(lǐng)取失信企業(yè)信用擬評(píng)級(jí)通知的公告（十五 ）》，公告稱對(duì)相關(guān)已核實(shí)醫(yī)藥商業(yè)賄賂案涉案企業(yè)信用擬評(píng)級(jí)工作已完成，請(qǐng)涉及按規(guī)定要求領(lǐng)取失信行為擬評(píng)級(jí)通知。
??? 從今年年初至今，已有多省醫(yī)藥器械企業(yè)被通報(bào)，甚至因“商業(yè)賄賂”出現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)公開(kāi)道歉的情況。從國(guó)家層面看，6月20日，國(guó)家醫(yī)保局公布了《價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信評(píng)定結(jié)果（第13期）》，匯總了截至2025年3月31日各省份評(píng)級(jí)為“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況，其中7家特別嚴(yán)重、44家嚴(yán)重，共51家。
??? 國(guó)家醫(yī)保局表示，價(jià)格招采信用評(píng)級(jí)主要依據(jù)行賄金額、不正當(dāng)價(jià)格行為、擾亂集中采購(gòu)秩序等嚴(yán)重程度進(jìn)行確定。單筆行賄30萬(wàn)元以上為“嚴(yán)重”，單筆行賄200萬(wàn)元以上為“特別嚴(yán)重”。值得注意的是，《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范（2025版）》自2025年第三季度起執(zhí)行，這意味著后續(xù)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域信用監(jiān)管和處罰將更加嚴(yán)格。
??? 不可否認(rèn)，AI與大數(shù)據(jù)技術(shù)具備高效的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)穿透能力。以江西省為例，為適應(yīng)不同場(chǎng)景下的醫(yī)保應(yīng)用規(guī)則，江西省醫(yī)保局搭建了不同大模型，包括串換模型、時(shí)空分析模型……
??? 具體而言，將醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運(yùn)用計(jì)算機(jī)語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為智能監(jiān)管規(guī)則，以此為依據(jù)，對(duì)全域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)經(jīng)智能監(jiān)管機(jī)審、初審、復(fù)審、合議等環(huán)節(jié)后，鎖定違規(guī)問(wèn)題，追回醫(yī)保基金。