局相關科室、醫(yī)保中心：
??? 結(jié)合目前工作實際，制定《楊浦區(qū)醫(yī)保基金管理行紀銜接問題線索研判實施細則（試行）》，前期已征詢區(qū)紀委監(jiān)委第五派駐紀檢監(jiān)察組意見，經(jīng)局長辦公會、局黨組會審議通過后，現(xiàn)印發(fā)給大家，請遵照執(zhí)行。
上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
2025年7月25日
楊浦區(qū)醫(yī)保基金管理行紀銜接問題線索研判
實施細則（試行）
??? 第一條?為深入貫徹落實中央紀委國家監(jiān)委、國家醫(yī)療保障局關于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求，進一步落實《關于向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索有關事項的通知》文件要求，健全問題線索前端篩選機制，進一步統(tǒng)一行紀銜接案件移送標準，規(guī)范問題線索研判移送程序，切實提高案件移送質(zhì)量和處置效率，構(gòu)建“線索共判、案件共辦、標準共認”的協(xié)同監(jiān)管格局。
??? 第二條??堅持依法依規(guī)依紀、客觀公正、科學精準的原則，強化區(qū)醫(yī)保局與紀檢監(jiān)察機關的協(xié)同聯(lián)動。建立信息共享、會商研判機制，確保問題線索移送及時、程序規(guī)范、處置高效，形成監(jiān)管閉環(huán)。
??? 第三條?在醫(yī)保基金管理和醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法中，辦理線索涉及以下情形的應當開展行紀銜接研判工作：
??? 1.涉及黨組織關系在本區(qū)的中共黨員、公職人員等監(jiān)察對象涉嫌違法違規(guī)的案件；
??? 2.涉及定點機構(gòu)領導班子成員、醫(yī)保行政部門分管領導、相關機構(gòu)科室負責人等需承擔主要領導責任的案件；
??? 3.涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所列行為；
??? 4.涉嫌違反《上海市醫(yī)療保障條例》第六十一條第二款、第六十二條所列騙保行為；
??? 5.經(jīng)醫(yī)保局討論認為需要聯(lián)合研判的其他問題線索。??
??? 第四條?發(fā)起申請。對符合本辦法第三條（規(guī)定的情形，由醫(yī)保局先組織內(nèi)部研判，由區(qū)醫(yī)保局主要領導確認后，向同級紀檢監(jiān)察機關派駐機構(gòu)提請開展聯(lián)合研判。區(qū)紀委監(jiān)委可根據(jù)案情需要，發(fā)起研判，共同分析問題性質(zhì)、責任劃分及后續(xù)處置方向。
??? 第五條??聯(lián)合研判。?組織召開由醫(yī)保局、紀委監(jiān)委第五派駐紀檢監(jiān)察組參加的聯(lián)席會議。重點研判相關機構(gòu)和個人的涉嫌違反醫(yī)保相關規(guī)定的行為與違紀行為的關聯(lián)性，以及監(jiān)管責任與主體責任的劃分，行政處理與紀律處分的銜接標準。具體研判內(nèi)容應當包括下列要素：
??? 1.基本案情：違法違規(guī)行為的具體表現(xiàn)形式，包括但不限于虛假診療、分解住院、串換項目等行為；違法行為的時間跨度和實施頻次；造成醫(yī)療保障基金損失的金額及可能產(chǎn)生的后續(xù)影響。
??? 2.涉案主體：涉案機構(gòu)的性質(zhì)、類別及資質(zhì)等級；涉案人員的政治身份、行政職務及專業(yè)技術(shù)職稱；證明責任關聯(lián)的相關證據(jù)材料。
??? 3.法規(guī)適用：案件初步定性及涉嫌違反醫(yī)療保障領域?qū)ｉT法規(guī)的具體條款。
??? 第六條??研判結(jié)果運用。對事實清楚、證據(jù)確鑿完整、定性明確清晰的案件，按規(guī)定程序移送；對需補充調(diào)查，取得進一步證據(jù)的，由區(qū)醫(yī)保局完善證據(jù)后重新提請研判；對不屬于受理范圍的，由醫(yī)保局依法依規(guī)處理。??
??? 第七條??醫(yī)保局與紀委監(jiān)委應指定專人擔任聯(lián)絡員，負責會議協(xié)調(diào)、線索對接、材料傳遞和進度跟蹤，確保信息互通及時、準確，并做好會議記錄。??
??? 第八條??參與研判人員須嚴格遵守保密規(guī)定，嚴禁在非工作場所談論案情，嚴禁向無關人員透露案件進展情況或討論內(nèi)容。