一、出臺背景
為深入貫徹落實《湖南省醫(yī)療保障局? 湖南省衛(wèi)生健康委員會關于完善和擴大按病種收費的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號)、《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于印發(fā)湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年重點工作任務及部門責任分工的通知》等有關規(guī)定, 為進一步推進我市醫(yī)療保險支付方式改革,促進醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源,降低參保人員醫(yī)療負擔,提高醫(yī)保基金使用效率，結合我市實際，出臺了《湘潭市醫(yī)療保障局、湘潭市衛(wèi)生健康委員關于完善和擴大按病種收付費的通知》（潭醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號）。
二、主要內容
(一）完善部分現(xiàn)行按病種收付費內容（現(xiàn)行按病種收付費是指《關于在湘潭市公立醫(yī)院實施按病種收付費有關工作的通知》（潭發(fā)改價服〔2017〕415號）制定執(zhí)行的106個單病種，下同）。根據醫(yī)療臨床技術及價格變動情況，結合我市臨床實踐，完善現(xiàn)行慢性硬膜下血腫等28個病種收付費標準等相關內容。
（二）擴大按病種收付費范圍。新增胃息肉等54個病種，其中含帶狀瘡疹等4個中醫(yī)病種。全市二級及以上公立醫(yī)療機構全面實施，鼓勵有條件的民營醫(yī)療機構參照執(zhí)行。在衛(wèi)生行政部門允許執(zhí)業(yè)范圍內的單病種，各一級醫(yī)療機構可向屬地醫(yī)保經辦機構申請備案開展單病種收付費工作。
三、單病種結算范圍
單病種醫(yī)療費用包括患者從確診入院,按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范,達到臨床療效標準出院的整個過程中所發(fā)生的診查、化驗、檢查、床位、治療、手術、護理、藥品、醫(yī)療耗材等各項醫(yī)藥費用支出,除以下情況外,醫(yī)院不得在病種費用外另行收費:
1.列入“除外內容”的耗材費用,按基本醫(yī)療保險相關政策支付。
2.患者自愿選擇單人間、套間、特需病房等超出雙人間費用標準的床位費費用,不計入按病種收費標準,由患者自行支付。
四、醫(yī)療機構可不按單病種管理的情況
1.參保人員因病情需要轉科或轉院治療,并符合轉科或轉院標準的;
2.參保人員在同一次住院治療過程中,需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式的;
3.患者在同一次住院治療過程中,因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質特殊等原因,導致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的。
五、新增日間手術按病種收付費
對屬于我市單病種收付費范疇并實行日間手術的病種其收費標準按相應單病種收費標準的80%執(zhí)行，基金支付比例不變。未在我市按病種收付費目錄內的，按現(xiàn)行醫(yī)保住院政策支付。