??? 醫療保險基金是群眾密切關注的救命錢，直接關系參保人的切身利益。近期，筆者在醫療保險基金審計中發現一些不容忽視的問題，亟待引起高度重視。
??? 一是部分特殊群體未參保。審計發現部分特困供養人員和被征地農民未參保，特殊群體未得到全面保障，不符合《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》和《中華人民共和國社會保險法》的規定。二是騙取醫保基金。部分醫保協議醫院為增加收入，以降低自付費用甚至全免自付費用的優惠條件，吸引參保人員住院療養，采取低成本治療，再虛開藥品和治療項目高成本報銷的方式，騙取醫保基金獲取高額利潤。此外，因城鎮職工醫保不能報銷門診費用，部分未達到入院指征的病人為降低自付費用，配合醫院辦理住院手續騙取醫保資金。三是醫保個人賬戶資金閑置且個人賬戶資金使用監管不嚴。一方面醫保個人賬戶資金使用范圍較窄等原因導致資金閑置，另一方面醫保基金監管部門對權屬于個人的資金監管意識不強，導致普遍存在醫保個人賬戶資金在定點零售藥店購買日用品甚至資金套現等現象。
??? 針對上述問題，審計建議：一是加強信息互聯互通、確保應保盡保。醫保征繳部門應加強與民政、扶貧辦、國土等部門的信息互聯互通，及時獲取特殊群體數據，確保其及時納入保障范圍。二是加大監管查處力度。要完善醫保監管制度，賦予其正當執法的權力和手段，使醫保執法有法可依、依法行政。要加大對協議醫療機構和個人騙保行為的查處力度，逐步形成“不敢騙”的態勢。要提高智能審核和監管疑點數據篩查的針對性和準確性，將醫保協議醫院藥品采購數據等納入管理基礎數據，通過各類基礎數據與醫保報銷數據進行對比分析，篩查醫保報銷中的疑點。三是拓寬醫保個人賬戶資金使用范圍、加強資金監管。為充分發揮基本醫療保險個人賬戶資金保障功能，建議醫保監管部門試點將醫保個人賬戶資金實現家庭成員共享，資金使用范圍拓展至購買商業醫療保險等加強個人或家庭醫療保障等方面。同時，要加強協議藥店的智能監控，加大對醫保個人賬戶資金套現、用于非醫療保障等方面支出的查處。
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