川醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號
各市（州）黨委政法委、醫(yī)療保障局：
? 為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和省委十一屆六次、八次全會精神，推動全省醫(yī)療保障服務納入網(wǎng)格化服務管理，為人民群眾提供便捷可及的醫(yī)療保障服務，現(xiàn)就網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務工作通知如下。
一、工作目標
以推進全要素全科網(wǎng)格為引領，堅持“線上+線下”“系統(tǒng)+終端”相結合，建立“全域覆蓋、責任明晰、機制健全、運行高效”的醫(yī)保網(wǎng)格化工作體系，加強醫(yī)保政策宣傳、優(yōu)化公共服務、強化基金監(jiān)督工作，進一步提升醫(yī)保服務的便捷性可及性。2021年6月底前完成全省網(wǎng)格化服務管理信息系統(tǒng)升級改造，將醫(yī)保工作模塊納入系統(tǒng)；2021年7月底前在瀘州、德陽市試點上線運行；2021年10月底前在全省推廣使用，全面實現(xiàn)網(wǎng)格員利用網(wǎng)格化服務管理信息系統(tǒng)開展醫(yī)保服務工作。
二、工作內容
（一）升級完善網(wǎng)格化服務管理系統(tǒng)。
省委政法委會同省醫(yī)保局確定系統(tǒng)對接方案，升級改造網(wǎng)格化服務管理信息系統(tǒng)和“網(wǎng)格E通”APP，將醫(yī)保服務功能模塊納入網(wǎng)格化服務管理系統(tǒng)，并將市（州）醫(yī)保信息系統(tǒng)接入，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、信息采集、業(yè)務辦理等功能。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建成后實行“總對總”對接。
（二）建立完善基礎信息。
醫(yī)保部門指導網(wǎng)格員建立醫(yī)保工作基礎資料，全面采集轄區(qū)網(wǎng)格內人口參保、醫(yī)藥機構設置情況等基礎數(shù)據(jù)信息，錄入網(wǎng)格化服務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對參保人員、醫(yī)藥機構信息和醫(yī)保事項的動態(tài)掌握。
（三）明確工作職責。
綜治中心（網(wǎng)格中心）要統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)保網(wǎng)格化服務管理，牽頭建立相關工作機制；督促網(wǎng)格員開展醫(yī)保服務管理相關工作，通過“網(wǎng)格E通”及時向轄區(qū)網(wǎng)格員分配任務、進行督辦；會同醫(yī)保部門定期對網(wǎng)格員開展醫(yī)保業(yè)務培訓，將網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)保服務管理工作情況納入考核。
醫(yī)保部門要組織協(xié)調醫(yī)保網(wǎng)格化服務管理工作，確定下沉網(wǎng)格辦理的醫(yī)保服務事項，規(guī)范辦理流程；會同綜治中心定期對網(wǎng)格員開展醫(yī)保業(yè)務培訓，加強工作指導；及時辦理綜治中心分流轉辦的醫(yī)保事項；對網(wǎng)格員開展醫(yī)保服務工作成效進行評價，作為黨委政法委考核網(wǎng)格員的依據(jù)。
網(wǎng)格員要全面采集、動態(tài)更新網(wǎng)格內居民參保信息、人口增減情況；配合開展醫(yī)保政策宣傳和參保動員；協(xié)助辦理或代辦相關醫(yī)保業(yè)務；協(xié)助開展欺詐騙保案件調查、就醫(yī)行為真實性核查等工作。
（四）建立健全工作機制。
建立聯(lián)系協(xié)調機制。各地黨委政法委、醫(yī)保部門要建立聯(lián)系協(xié)調機制，加強工作協(xié)同配合，推動醫(yī)保網(wǎng)格化服務管理深入開展。建立信息共享機制。重點針對交通事故、工傷、人員死亡等情況，與相關部門建立信息共享機制，實現(xiàn)信息互通、工作聯(lián)動。健全業(yè)務培訓機制。定期組織網(wǎng)格員開展系統(tǒng)操作、醫(yī)保政策、代辦業(yè)務、醫(yī)保基金監(jiān)管常識等學習培訓，提高網(wǎng)格員業(yè)務能力。
三、工作要求
（一）強化組織領導。各地黨委政法委、醫(yī)保部門要把醫(yī)保納入網(wǎng)格化服務管理作為進一步深化網(wǎng)格化服務管理工作的具體措施來抓，切實加強領導，嚴密組織實施，推動醫(yī)保網(wǎng)格化服務管理工作落地落實。
（二）強化工作協(xié)同。各地黨委政法委要切實履行牽頭主管部門職能，加大統(tǒng)籌協(xié)調和工作指導力度，醫(yī)保部門要主動協(xié)調對接，協(xié)同推進工作開展，確保醫(yī)保網(wǎng)格化服務管理縣域全覆蓋。
（三）強化激勵保障。各地可結合醫(yī)保服務工作納入網(wǎng)格化服務管理工作實際，因地制宜做好網(wǎng)格員的經(jīng)費保障工作，推動工作順利開展。
中共四川省委政法委員會? 四川省醫(yī)療保障局
2021年5月6日