各市州衛生計生委（衛生局）、民政局、各省級新農合定點醫療機構，各相關醫院
??? 現將《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫療保障實施方案（試行）》印發你們，請結合實際，認真貫徹執行。
甘肅省衛生和計劃生育委員會??甘肅省民政廳
2014?年11?月25?日
?甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫療
保障實施方案(試行)
??? 為有效減輕農村重大疾病患者經濟負擔，提高重大疾病醫療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、國家衛生計生委《關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）精神，省衛生計生委在廣泛征求新農合統籌地區意見的基礎上，結合我省近幾年新農合重大疾病保障運行實際情況，制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 繼續完善以病種為切入點的農村重大疾病保障工作，在穩步推進和不斷擴大參合農民受益的基礎上，進一步完善新農合保障和醫療救助制度，實現農村居民重大疾病保障與民政救助的有效銜接，切實落實重大疾病“即時結報”工作，全面推進新農合“一卡通”有效使用和支付方式改革，充分發揮新農合基金支付的杠桿調節和利益導向作用，調動各方面積極性，逐步建立有利于控制醫療費用不合理增長，提高參合人員受益水平，確保基金安全有效運行的新農合支付制度，促進公立醫院綜合改革，減輕參合農民就醫負擔，使廣大群眾進一步享受醫藥衛生體制改革成果。
??? 二、保障范圍
??? 根據國家新農合農村重大疾病保障病種有關規定，結合我省開展新農合農村重大疾病保障工作實際和基金承受能力，省衛生計生委對全省截止2014年已陸續列入新農合農村重大疾病保障范圍的急性早幼粒白血病等27種病種，根據其實際發病率、治療效果、醫療費用和治療條件等逐一進行甄選、對比和評估，將耐多藥肺結核、甲亢、苯丙酮尿癥、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、尿毒癥透析治療（終末期腎病）等5種疾病調整歸入新農合門診特殊疾病病種；繼續保留了兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機會性感染等19種重大疾病病種；新增了惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等31種重大疾病病種，全省新農合重點保障的農村重大疾病病種達到50種（見附件1）。
??? 三、定點醫療機構
?? （一）資質條件
??? 具備相應病種診治條件，取得相關病種技術準入資格，能獨立開展相關病種治療業務、確保醫療質量和安全、無不良信用記錄的新農合定點的三級醫療衛生機構(縣、區級三級醫療衛生機構除外)。
?? （二）確定方式
省衛生計生委負責確定省級定點治療醫院。各統籌地區應堅持區域定點醫療機構“合理布局，專科專治，中西兼顧，優勢互補”的原則，組織專家進行科學評估后，擇優選擇服務能力強、技術水平高、診治條件好、管理規范的新農合定點醫療機構作為本地相關病種的定點治療醫院。
?? （三）規范就診
??? 參合大病患者可就近選擇三級及以上新農合定點醫療機構就診。在省外三級及以上醫院（須為當地新農合定點醫院）、省內參合地以外地區新農合定點醫院治療時，必須嚴格履行轉診手續。省外三級及以上醫院補償標準參照省級定點醫院執行，省內參合地以外醫院參照該醫院定點醫療機構級別執行。
?? （四）病種標準
??? 根據原衛生部公布的相關疾病臨床路徑規定，結合近三年來省級醫院相關疾病治療費用、現行省級醫院收費標準、經專家會議評估論證，確定各病種省級限額標準（詳見附件2），最高限額標準包括住院費用和門診費用。
各統籌地區應按照屬地化管理原則，參考省級醫院重大疾病保障最高限價標準，參考當地醫療服務收費標準、定點醫療機構業務水平、農民人均純收入等因素，在科學測算的基礎上，確定本地農村重大疾病保障病種限額標準，由新農合管理機構與各定點醫療機構簽訂協議后實施。各地對同一病種確定的限額標準不得高于省級限額標準。
??? 四、就醫程序
?? （一）確診。各新農合定點醫療機構要全面落實門診患者首診負責制，對已確診患有重大疾病的參合患者，要主動宣傳新農合有關政策規定，正確引導就近及時接受定點醫療機構規范治療。
?? （二）入院。已經確診的農村重大疾病患者，入院時須持有新農合“一卡通”、本人身份證（戶口簿）復印件經定點醫療機構登錄新農合省級信息平臺（以下簡稱省級平臺）查驗患者身份并核對患者參合信息正確無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續，入院時免收押金。患者在參合地以外的定點醫療機構辦理入院手續后，患者所屬參合地區新農合經辦機構應及時對省級平臺自動生成的轉診申請進行確認和備案。
?? （三）治療。列入新農合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫療機構治療時不設起付線，不受新農合用藥目錄和診療目錄的限制，不計入患者當年新農合封頂線計算基數。定點醫療機構應按照原衛生部頒布的相關疾病臨床路徑實施治療，在最高限額內完成規范化治療要求的療程和各項治療內容。
?? （四）轉診。嚴格執行分級診療和農村重大疾病救治相關規定，被確診為農村重大疾病患者，原則上應在當地具備治療能力的定點醫療機構治療。各市（州）定點醫療機構對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發生路徑變異需要轉院的患者、需要專科專病治療的患者，應向患者出具診斷證明，經當地新農合經辦機構審核后，及時轉診到上一級定點醫療機構就治。首診定點醫療機構在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預留相應的費用，便于上級定點醫療機構后續治療，轉診病例在首診定點醫療機構發生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫療機構應將已在本院完成主要治療、病情允許轉至下級定點醫療機構治療的患者，及時轉至下級定點醫療機構接受后續治療，并預留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫療機構完成后續治療。
??? 五、結算方式
?? （一）結算依據。（1）患者本人身份證、戶口本、“一卡通”復印件（2）甘肅省農村重大疾病新農合補償結算單（3）出院證明（4）醫藥費用清單（5）住院發票（6）病歷復印件（7）財務往來收據（8）患者入院時免交押金，出院時僅支付商業保險理賠補償和民政救助后的自付部分費用（9）其他應提供的有關資料。
?? （二）補償標準。農村重大疾病患者在定點醫療機構實施治療時，各級新農合經辦機構一律按不超過最高限額標準的70%進行直補,之后可由商業大病保險進行理賠補償，最后符合民政部門醫療救助條件的農村困難家庭重大疾病患者可按民政部門有關規定申請醫療救助，定點醫療機構必須為患者提供新農合補償、商業大病保險與民政救助補助等“一站式”即時結算服務。
?? （三）結算方式。
??? 1.費用結算。患者實際治療費用未超過最高限額，實際費用的70%由定點醫療機構墊付，實際治療費用超過最高限額，最高限額的70%由醫療機構墊付，之后是商業保險理賠、民政醫療救助，患者只支付商業保險理賠和民政醫療救助后的自付部分費用。
??? 2.基金撥付。各新農合經辦機構根據與定點醫療機構簽訂的農村重大疾病服務協議，及時結算大病醫療費用，定點醫療機構于每月5日前，匯總上月農村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農村重大疾病新農合補償月匯總表》，并將《匯總表》和墊付的參合農民上月《結算依據》用特快專遞郵寄等方式送達相應統籌地區新農合經辦機構審核。統籌地區新農合經辦機構收到定點醫療機構結算申請資料后，在5個工作日內完成審核，并按照新農合支付政策標準，最遲于次月15日前向大病定點醫療機構撥付上月審核過的應支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各新農合經辦機構須向定點醫療機構說明。
??? 六、工作要求
?? （一）加強工作協調。各統籌地區要加強對基金管理和使用情況的監督檢查，每月定時審核撥付農村重大疾病補償資金。衛生行政部門要把農村重大疾病保障工作作為新農合支付方式改革的重要內容，積極配合分級診療推行單病種付費和床日付費管理改革，有效提高新農合基金的使用效率，保證基金運行安全。民政部門要充分發揮醫療救助主管部門的職能作用，做好農村困難家庭患者的醫療救助工作。商業保險部門要積極跟進，及時做好大病理賠兌付工作，發揮保障制度整體合力。
各商業保險機構、民政部門要在各級重大疾病定點醫療機構設立服務窗口，為大病患者提供切實便捷的“一站式”服務。
?? （二）強化監管督查。各級新農合管理機構要強化對定點醫療機構新農合服務行為的日常監管，積極引導農村重大疾病患者到定點醫療機構就治。要嚴格查處大病定點醫療機構拒收、推諉農村重大疾病患者，串換農村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農合基金的行為。對既無相應病種診療能力又不及時上轉病人，導致病人重復住院或延誤治療者，由初治醫院承擔首次診療的全部費用，并視情形追究相關機構和人員的責任。要盡快完成新農合管理、經辦機構與定點醫療機構網絡的無縫連接和信息共享，全面落實農村重大疾病診療的網絡實時在線監督管理。
?? （三）規范服務管理。定點醫療機構應按照原衛生部頒布的相關疾病臨床路徑和臨床診療規范、技術操作常規實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫療質量和就醫安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術費等方式轉移農村重大疾病住院收費項目，力爭使農村重大疾病患者實際補償比例達到70%以上。各定點醫療機構要把列入農村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學、規范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉診”工作，切實減輕參合農民經濟負擔。
?? （四）加大政策宣傳。各統籌地區新農合經辦機構、定點醫療機構要廣泛宣傳、告知參合農民重大疾病范圍、救治醫院、管理及相關補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診，嚴格轉診制度，全力做好農村重大疾病患者服務保障工作。